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病例讨论|左乳癌术后双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗内分泌治疗后,下一步治疗？

01月10日

乳腺癌

临床病例讨论是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法，对丰富临床实践能起重要作用。

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欢迎各位老师积极参与，共同打造有品质的病例库。

基本情况

患者女，40岁

既往史无特殊；

主诉：双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗后进展化疗后3周

2016.7：行左乳切除+左腋窝前哨淋巴结活检
术后病理：左乳浸润性导管癌，3.7*3.5*2.5cm，II级，前哨腋窝淋巴结1/3可见癌转移
免疫组化：ER(平均70%阳性），PR (平均20%阳性），，HER-2（3+），P53(2%+),KI67（30%+）
术后患者未行化疗及内分泌治疗，在外服用中药治疗；
2017.8出现右大腿酸痛，活动时明显，不影响睡眠，继续服用中药治疗，症状未见好转；
2017年9月来院就诊，查胸腹部CT示：右乳内上象限结节灶0.8*0.6cm，轻度强化，双侧腋窝未见肿大淋巴结；左锁骨上、纵隔肺门多发小淋巴结，较大的1*0.8cm，第8胸椎及附件溶骨性破坏，并软组织形成；第12胸椎第1、4胸椎骨质密度不均匀降低，边缘不清；
ECT示：左侧上颌骨、右侧锁骨头区、右侧髋关节、胸7椎体左份、胸12椎体右份、腰3椎体多发浓聚区，考虑骨转移，左侧踝关节代谢性活跃，考虑良性病变；

诊断：双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌；左乳癌术后（pT2N1M0  IIb期,Lumina1B2型,Her-2过表达）
2017.10.12至2017.12.14 予“紫杉醇脂质体+环磷酰胺“化疗4周期；一周期化疗后症状缓解，2周期化疗后疗效评价PR，4周期疗效评价SD，部疗效PR；
2018.1.6至2018.2.21  予“曲妥珠单抗+紫杉醇脂质体“化疗4周期；疗效评价SD，总疗效评价PR；
此后予“戈舍瑞林+他莫昔芬“内分泌治疗；
2018.5开始联合曲妥珠单抗治疗；
2018.7出现左锁骨上区酸痛；
2018.7复查胸腹部CT示：左乳癌疗效评价SD；
2018.7.19至2019.1.18 予“曲妥珠单抗+多西他赛+替吉奥“化疗12周期，并予双磷酸盐治疗；
2019.5复查CT示：病灶进展；
2019.6.1至2019.9.21  予“拉帕替尼+卡培他滨“化疗6周期；
2019.10.11查癌胚抗原 10.490 ng/ml,糖类抗原153 61.320 U/ml,较前长高；
2019.10.13至2019.12.1 予“拉帕替尼+长春瑞滨“化疗3周期；2周期疗效评价SD；
2019.12.25查癌胚抗原 18.950 ng/ml,糖类抗原153 78.350 U/ml,较前长高；
超声示：左锁骨上至下颈血管旁见数个淋巴结回声，最大：2.5*1.1,较前明显增大，疗效评价PD；
2019.12.27至2020.6.11  予“吡咯替尼+替吉奥“化疗7周期；3、5周期疗效评价SD；

2020.7.4CT示：左乳癌术后化疗后复查，与2020-5-19比较：左乳缺如，左胸壁未见结节或肿块，右乳内上象限见结节灶，约0.8*0.6cm，边缘尚清，大致同前，左锁骨上、纵隔、肺门多发小淋巴结，大致同前；扫描范围右侧第1前肋、第7胸椎及左侧附件、第9、12胸椎、第3、4腰椎骨质破坏并增生硬化，大致同前；7周期疗效评价SD；
患者症状较前加重，肿瘤标志物较前升高；
2020.7.5至2020.10.18 予“吡咯替尼+多西他赛“化疗6周期；2、4周期疗效评价SD；
2020.11.6 复查胸腹部CT示：左乳癌术后化疗后改变，多发骨转移伴增生硬化，大致同前；右乳内上象限小结节灶，大致同前；左下锁骨上多发淋巴结，大致同前；胆囊泥沙样结石，大致同前； 6周期疗效评价SD；
2020.11.27查癌胚抗原 21.820 ng/ml,糖类抗原153 182.600 U/ml,较前长高，患者左锁骨上淋巴结较前增大，综合考虑病情进展；

2020.11.28至2020.12.20 予“吡咯替尼+表柔比星“化疗2周期；并予双磷酸盐抗骨转移治疗；
2020.12.20查癌胚抗原 30.730 ng/ml,糖类抗原153 202.500 U/ml；

查血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常；

双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗内分泌治疗后；

左乳癌术后（pT2N1M0  IIb期,Lumina1B2型,Her-2过表达；

下一步治疗？

主持人介绍

和往期不一样的是，今天很开心请到了2021年35 under 35 乳腺癌单元的获奖选手李镇楠老师作为本次讨论的主持人。

李镇楠

主治医师

住院医师医学博士
南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）乳腺病科
毕业于南京医科大学（江苏省乳腺疾病诊疗中心）
江苏省住院医师规范化培训基地（江苏省人民医院）首届、第三届优秀住院医师
主持校级创新课题一项、在申实用新型专利两项
以第一作者发表SCI及核心论文多篇
专业方向：乳腺良恶性疾病的基础与临床转化研究

精选留言

刘美琴老师：该患者首次为左侧乳腺癌，1年后出现骨转移同时右乳有结节应该穿刺明确病理，或者骨转移伴周围软组织形成处活检明确病理及分子分型是否相同，现在有锁骨上淋巴结仍然可以再次活检明确，乳腺癌的治疗过程中大部分推荐联合卡培他滨，但该患者只有在使用拉帕替尼的时候是联合卡培他滨的的，活检后病理及分子分型如果和既往相同，目前是无症状的内赃转移，可以继续抗HER～2治疗贯穿始终，双靶或者大分子单抗联合小分子，联合内分泌。同时骨盐治疗。

四箴老师：我觉得患者每个人都是独立个体，这位患者的治疗过程，显然是出了很大的问题，乳腺癌是预后很好的，但是她在初诊时放弃了正规治疗，是什么原因促使患者做出这样错误决策？得先解决这个问题。

李镇楠老师：同意李老师的观点，目前指南推荐晚期一线对未使用过曲妥珠单抗的患者进行THP方案的治疗，建议治疗前先进行转移灶的穿刺活检明确分型。

隔壁吴老二老师：建议穿刺活检再次进行分子分型。如仍为HER2+HR+，是否可抗her2联合内分泌治疗（未见明确内脏危象）+双膦酸盐或地舒单抗。

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