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病例讨论|左乳癌术后双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗内分泌治疗后,下一步治疗?

01月10日
乳腺癌

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基本情况

患者女,40岁
 
既往史无特殊;
 
主诉:双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗后进展化疗后3周
 
2016.7:行左乳切除+左腋窝前哨淋巴结活检
术后病理:左乳浸润性导管癌,3.7*3.5*2.5cm,II级,前哨腋窝淋巴结1/3可见癌转移
免疫组化:ER(平均70%阳性),PR (平均20%阳性),,HER-2(3+),P53(2%+),KI67(30%+)
术后患者未行化疗及内分泌治疗,在外服用中药治疗;
2017.8出现右大腿酸痛,活动时明显,不影响睡眠,继续服用中药治疗,症状未见好转;
2017年9月来院就诊,查胸腹部CT示:右乳内上象限结节灶0.8*0.6cm,轻度强化,双侧腋窝未见肿大淋巴结;左锁骨上、纵隔肺门多发小淋巴结,较大的1*0.8cm,第8胸椎及附件溶骨性破坏,并软组织形成;第12胸椎第1、4胸椎骨质密度不均匀降低,边缘不清;
ECT示:左侧上颌骨、右侧锁骨头区、右侧髋关节、胸7椎体左份、胸12椎体右份、腰3椎体多发浓聚区,考虑骨转移,左侧踝关节代谢性活跃,考虑良性病变;
 
诊断:双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌;左乳癌术后(pT2N1M0  IIb期,Lumina1B2型,Her-2过表达)
2017.10.12至2017.12.14 予“紫杉醇脂质体+环磷酰胺“化疗4周期;一周期化疗后症状缓解,2周期化疗后疗效评价PR,4周期疗效评价SD,部疗效PR;
2018.1.6至2018.2.21  予“曲妥珠单抗+紫杉醇脂质体“化疗4周期;疗效评价SD,总疗效评价PR;
此后予“戈舍瑞林+他莫昔芬“内分泌治疗;
2018.5开始联合曲妥珠单抗治疗;
2018.7出现左锁骨上区酸痛;
2018.7复查胸腹部CT示:左乳癌疗效评价SD;
2018.7.19至2019.1.18 予“曲妥珠单抗+多西他赛+替吉奥“化疗12周期,并予双磷酸盐治疗;
2019.5复查CT示:病灶进展;
2019.6.1至2019.9.21  予“拉帕替尼+卡培他滨“化疗6周期;
2019.10.11查癌胚抗原 10.490 ng/ml,糖类抗原153 61.320 U/ml,较前长高;
2019.10.13至2019.12.1 予“拉帕替尼+长春瑞滨“化疗3周期;2周期疗效评价SD;
2019.12.25查癌胚抗原 18.950 ng/ml,糖类抗原153 78.350 U/ml,较前长高;
超声示:左锁骨上至下颈血管旁见数个淋巴结回声,最大:2.5*1.1,较前明显增大,疗效评价PD;
2019.12.27至2020.6.11  予“吡咯替尼+替吉奥“化疗7周期;3、5周期疗效评价SD;
 
2020.7.4CT示:左乳癌术后化疗后复查,与2020-5-19比较:左乳缺如,左胸壁未见结节或肿块,右乳内上象限见结节灶,约0.8*0.6cm,边缘尚清,大致同前,左锁骨上、纵隔、肺门多发小淋巴结,大致同前;扫描范围右侧第1前肋、第7胸椎及左侧附件、第9、12胸椎、第3、4腰椎骨质破坏并增生硬化,大致同前;7周期疗效评价SD;
患者症状较前加重,肿瘤标志物较前升高;
2020.7.5至2020.10.18 予“吡咯替尼+多西他赛“化疗6周期;2、4周期疗效评价SD;
2020.11.6 复查胸腹部CT示:左乳癌术后化疗后改变,多发骨转移伴增生硬化,大致同前;右乳内上象限小结节灶,大致同前;左下锁骨上多发淋巴结,大致同前;胆囊泥沙样结石,大致同前; 6周期疗效评价SD;
2020.11.27查癌胚抗原 21.820 ng/ml,糖类抗原153 182.600 U/ml,较前长高,患者左锁骨上淋巴结较前增大,综合考虑病情进展;
 
2020.11.28至2020.12.20 予“吡咯替尼+表柔比星“化疗2周期;并予双磷酸盐抗骨转移治疗;
2020.12.20查癌胚抗原 30.730 ng/ml,糖类抗原153 202.500 U/ml;
 
查血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常;
 
双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗内分泌治疗后;
 
左乳癌术后(pT2N1M0  IIb期,Lumina1B2型,Her-2过表达;

下一步治疗?


主持人介绍

和往期不一样的是,今天很开心请到了2021年35 under 35 乳腺癌单元的获奖选手李镇楠老师作为本次讨论的主持人。

               
李镇楠
主治医师

住院医师 医学博士
南京医科大学附属妇产医院(南京市妇幼保健院) 乳腺病科
毕业于南京医科大学(江苏省乳腺疾病诊疗中心)
江苏省住院医师规范化培训基地(江苏省人民医院)首届、第三届优秀住院医师
主持校级创新课题一项、在申实用新型专利两项
以第一作者发表SCI及核心论文多篇
专业方向:乳腺良恶性疾病的基础与临床转化研究

精选留言

刘美琴老师:该患者首次为左侧乳腺癌,1年后出现骨转移同时右乳有结节应该穿刺明确病理,或者骨转移伴周围软组织形成处活检明确病理及分子分型是否相同,现在有锁骨上淋巴结仍然可以再次活检明确,乳腺癌的治疗过程中大部分推荐联合卡培他滨,但该患者只有在使用拉帕替尼的时候是联合卡培他滨的的,活检后病理及分子分型如果和既往相同,目前是无症状的内赃转移,可以继续抗HER~2治疗贯穿始终,双靶或者大分子单抗联合小分子,联合内分泌。同时骨盐治疗。

四箴老师:我觉得患者每个人都是独立个体,这位患者的治疗过程,显然是出了很大的问题,乳腺癌是预后很好的,但是她在初诊时放弃了正规治疗,是什么原因促使患者做出这样错误决策?得先解决这个问题。

李镇楠老师:同意李老师的观点,目前指南推荐晚期一线对未使用过曲妥珠单抗的患者进行THP方案的治疗,建议治疗前先进行转移灶的穿刺活检明确分型。

隔壁吴老二老师:建议穿刺活检再次进行分子分型。如仍为HER2+HR+,是否可抗her2联合内分泌治疗(未见明确内脏危象)+双膦酸盐或地舒单抗。

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评论
02月20日
郭飞
丰城矿务局总医院 | 外科
本文分析不错,值得学习并分享一下
02月13日
何作华
嘉鱼县人民医院 | 呼吸内科
左乳癌术后双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗内分泌治疗后,下一步治疗?
02月13日
何作华
嘉鱼县人民医院 | 呼吸内科
左乳癌术后双侧腋窝、纵隔、左锁骨上淋巴结、多发骨转移癌靶向化疗内分泌治疗后,下一步治疗?