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磁共振引导下的VABB:由一个病例引发的思考

09月14日
前沿文献
来源:肿瘤资讯

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【病例分享】原发性结外滤泡性T细胞淋巴瘤和乳腺导管癌1

女性,62岁,2016年11月接受乳腺磁共振(MRI)检查,发现左乳中央区偏上有13 mm的均质肿块强化。随后接受了局部穿刺活检和骨髓活检,诊断为外周滤泡辅助T细胞淋巴瘤。

患者接受6个周期的化疗(CHOEP:环磷酰胺、羟基柔红霉素、长春新碱、依托泊苷、泼尼松龙),后序贯21次局部放疗,之后接受自体干细胞移植。2018年1月和2018年6月,患者接受18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT),左乳房或附近淋巴结中均没有明显的放射性示踪剂摄取。因此,临床医生诊断其为原发性淋巴瘤的放射学缓解,影像学随访也未发现任何进一步的病变。

2018年10月,乳腺MRI显示非肿块性对比剂强化,测量33 mm(最大横径),其特征是左乳房的外下象限区域性强化(图1)。但乳房X光和超声检查均未发现可疑。

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图1  导管原位癌在MRI上的表现

多学科小组决定在MRI引导下进行真空辅助活检(VABB),以确定病变特征(图2A、2B)。由一名具有10年经验的放射科医生操作,使用配备专用表面线圈的1.5 T MRI系统,侧向入路。MRI引导下的VABB在30 min内完成。在手术结束时,术者释放了一个与MRI兼容的钛夹。一共收集了12条组织标本,组织学检查显示导管原位癌(DCIS)(B5a)。

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图2  MRI引导VABB的初步步骤

2周后,患者一个25 mm的病变上接受了左乳下象限切除术,病变部位为不典型导管增生(图3a)和筛状和微乳头型,粉刺样坏死、局部顶泌分化的低级别DCIS(G3)(图3b)。肿瘤被彻底切除,患者出院时一般情况良好。

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图3  导管原位癌的组织学显微照片

MRI引导下活检诊断的准确性高,并发症少

相比超声和X光,MRI对软组织分辨率高,可发现更多隐匿的乳腺病灶,但仅MRI诊断乳腺癌的特异度为37%~97%,假阳性率较高,因此推荐对于仅MRI可见的乳腺病变,行MRI引导下VABB。

今年7月发表在European Radiology的一项比利时回顾性研究2,通过对患者特征、MRI-VABB的组织病理学诊断和基本病变特征(大小、位置)进行分析,以确定随着时间的推移MRI-VABB诊断良性病变的长期准确性。研究纳入558例患者,病变为BI-RADS 4类或5类(在MRI可见,乳腺X光或超声下不可见)。既往诊断为BI-RADS 3类但在随访MRI中发现可疑,采用7G探针进行活检,VABB后立即向活检腔中置入Marker。结果发现,600次MRI-VABB结果显示,62.3%为良性病变、9.82%为B3类病变、0.17%为可疑恶性(B4类)病变,27.67%为恶性(B5类)病变。在362例VABB诊断良性病变中,平均随访时间为7.6年,16例进展为乳腺癌(4.4%)。随访期间,MRI引导下VABB术后仅有1例(0.3%)活检为假阴性。总的来说,MRI-VABB的成功率为99.3%。无需治疗的长时间出血为次要并发症,发生率为7.3%。

国内一项研究3中,经MRI引导下VABB对43个(43/45,95.56%)病灶成功取样并获取病理学诊断。5个(11.11%)活检病理为恶性的病灶,均与术后病理结果相符;38个(84.44%)活检病理为良性的病灶,6个月后MRI随访均未见恶性表现。根据活检病理结果指导14例(31.11%)患者调整了治疗方案,其中5例(11.11%)恶性肿瘤患者得以早期确诊,9例(20.00%)疑似恶性的良性肿瘤患者避免了外科手术。所有患者活检术后均无感染及血肿等并发症发生。

由此证实,MRI-VABB能够安全、有效地完成乳腺可疑病灶地取样,诊断准确性高,长期假阴性率非常低。

MRI引导下VABB适合哪些患者?操作Tips有啥?

MRI引导下VABB的适用人群4,5

  1. 高危随访人群,例如BRCA1、BRCA2突变携带者;

  2. 乳腺癌的术前分期(n=14);

  3. 乳腺癌的术后随访;

  4. 可疑良性病变的诊断。X光和超声检查均不能发现病灶的具体位置,无法使用超声或者X光引导定位活检;

  5. 新辅助化疗后的病变随访。

MRI引导下VABB操作流程中的Tips分享

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图4  建立预穿刺通道,行MR成像以确定探针针尖与病灶中心位置的关系

① 根据MRI检查发现的可疑病灶部位选择外侧位、内侧位或者轴位压迫定位,以病灶距离体表最近为原则。选择外侧位、内侧位压迫定位,操作相对容易,而外侧位最方便。

② 对于靠近胸壁的病灶,可尽可能把乳腺向下拉,同时利用压迫板和固定板可以上下移动的特性,将压迫板尽量上移贴近胸壁病灶;也可使患者身体稍微侧斜,方便压迫板贴近胸壁病灶。

③ 对于靠近腋部的病灶,将对侧身体用沙袋适当垫高,适当倾斜身体尽可能使靠近腋部病灶进入压迫板内,使定位获得成功。

④ 对于位于乳腺内侧,且距离胸壁比较近的病灶,可采用侧斜卧位,将一侧乳腺移到对侧乳腺检查线圈窗内,使病灶靠近线圈窗外侧,以方便操作。

⑤ 活检后在活检腔内放置Marker(乳腺组织标记物),优选超声下可见的Marker,以便于后续超声下对病变的随访。

正如篇头我们介绍的这一例罕见的原发性乳腺非霍奇金淋巴瘤和DCIS患者,临床中遇到仅在MRI下可见的可疑病变,推荐使用VABB进行准确且经济的诊断。对于既往患有乳腺淋巴瘤的患者(高危患者),推荐进行MRI随访,必要时行MRI引导下VABB。

参考文献

1. Meucci R, Pistolese CA, Perretta T, et al. Primary Extranodal Follicular T-Cell Lymphoma and Ductal Breast Carcinoma Diagnosed by a Magnetic Resonance Imaging-Guided Vacuum-Assisted Biopsy: A Case Report. Am J Case Rep . 2021 Jul 6;22:e929309. doi: 10.12659/AJCR.929309.

2. Lambert J, Steelandt T, Heywang-Köbrunner SH, et al. Long-term MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy results of 600 single-center procedures. Eur Radiol . 2021 Jul;31(7):4886-4897. doi: 10.1007/s00330-020-07392-6.

3. 鲁伦博, 张承中, 卓瑶瑶, 等. MRI导引下真空辅助乳腺病灶旋切活检技术的临床应用. 中国医学影像技术 2017,33(5):657-661. doi: 10.13929/j.1003-3289.201610139.

4. Takahama N, Tozaki M, Ohgiya Y. Current status of MRI-guided vacuum-assisted breast biopsy in Japan. Breast Cancer . 2020 Jul 6. doi: 10.1007/s12282-020-01107-x.

5. 赵玉年, 唐金海, 沈文荣, 等. MRI引导定位活检术对仅MRI显示乳腺病变的应用. 临床放射学杂志 2015,34(6):889-894.


责任编辑:qin
排版编辑:Jo

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评论
09月16日
张晓妮
荣成人民医院 | 肿瘤内科
感谢分享,获益匪浅
09月16日
侯国栋
平遥县兴康医院 | 外科
由一个病例引发的思考
09月15日
杨雪
西安医学院附属宝鸡医院 | 放疗科
感谢分享,学习了