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【中华骨健康学院之“维Talk”】王树森教授:解读乳腺癌骨转移专家共识,合理决策规范诊疗

03月15日
专家访谈
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯


自2007年乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识发布以来,中国乳腺癌骨转移共识历经多次内容更新,为中国乳腺癌骨转移的临床诊疗带来了更新、更好的治疗推荐。【肿瘤资讯】特别邀请到中山大学附属肿瘤医院王树森教授就中国骨转移诊疗共识的发展变革、骨改良药物的使用时机与治疗优势等内容进行了分享。

               
王树森
主任医师、教授、博士生导师

中山大学肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家
内科乳腺病区主任
国家肿瘤质控中心乳腺癌质控专业委员会委员
中国乳腺癌筛查与早诊早治指南专家委员会委员
国家卫健委乳腺癌合理用药指南专家委员会委员
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员

与时俱进,规范诊疗,专家共识更贴合临床

王树森教授:据2020年统计数据显示,乳腺癌已经成为世界范围内发病率最高的恶性肿瘤,全球乳腺癌新发病例达到226万,而中国乳腺癌新发病例也超过40万。近年来,随着早期诊断的进步以及综合治疗的合理应用,乳腺癌治愈率在不断提高,有相当多的乳腺癌可以被治愈。但由于乳腺癌患者基数大,仍有相当一部分患者会出现复发或转移。而乳腺癌患者最常见的复发转移部位是骨骼。据统计数据显示,激素受体阳性晚期乳腺癌约有70%会发现骨转移。而一旦发生骨转移,可能会给患者带来很多不利影响,例如骨转移引起骨痛,脊柱转移可能引起脊髓压迫等,严重影响着患者的生活质量,甚至影响患者的生存。

乳腺癌骨转移的诊断和治疗相对比较复杂,常用的筛查手段包括ECT骨扫描筛查,确诊手段包括X线、MRI等,部分患者甚至需要骨活检进行确诊。而一旦诊断为骨转移则面临治疗的选择,治疗包括抗肿瘤治疗、骨改良药物和控制骨转移症状等。基于乳腺癌骨转移发生率高,诊断和治疗相对复杂,对于骨转移的诊疗行为必须进行规范。有鉴于此,中国乳腺癌骨转移诊疗共识便应运而生。

目前国际和国内已有多版乳腺癌骨转移诊疗指南,随着时代的发展,这些诊疗指南也在不断更新和再版。在治疗方法上,过去治疗骨转移的常用药物为双膦酸盐,《2014版乳腺癌骨转移中国专家共识》中对其进行更改,更名为“骨改良药物”,囊括既往的双膦酸盐类药物和新型单克隆抗体RANKL抑制剂地舒单抗。随后,《2020版乳腺癌骨转移中国专家共识》(以下简称新版诊疗共识)较既往又出现了一些变化,例如对于骨相关事件的定义,既往骨痛和高钙血症常被认为是骨相关事件,而新版诊疗共识中则更新了定义,明确了病理性骨折、骨手术、骨放疗和脊髓压迫为骨相关事件。

此外,新版共识中还特别强调了抗肿瘤治疗,对于激素受体阳性的晚期乳腺癌,既往强调内分泌治疗,而今在此基础上又强调了内分泌联合靶向药物的应用。如CDK4/6抑制剂、PI3CA抑制剂、HDAC抑制剂,以及HER2+乳腺癌中的小分子TKI药物等新药不断涌现,为乳腺癌骨转移提供了更多的治疗选择。

概而言之,新版诊疗共识汲取了近年来乳腺癌骨转移的最新成果,为临床诊疗提供了更多的推荐,为肿瘤患者带来了更多的治疗机会。

靶向时代,守护骨健康,骨改良药物拥有新选择

王树森教授:中国乳腺癌骨转移共识不断更新以指导临床实践,为乳腺癌骨转移的诊断和全身治疗、局部治疗时机选择提供了良好的循证医学证据,关于骨改良药物在新版诊疗共识也进行了强调。双膦酸盐药物在经历了一代、二代、三代的不断改良后,其使用方法在不断优化,疗效也在不断提高。而在新版诊疗共识中特别强调了针对核因子活化因子受体配体(RANKL)的全人化单克隆抗体——地舒单抗的使用,为乳腺癌骨转移患者在降低骨相关事件的系统治疗提供了一个新的选择。地舒单抗可特异性结合人RANKL,抑制破骨细胞活性,减少骨吸收,从而减少肿瘤引起的骨破坏和骨相关事件的发生,相较以往的双膦酸盐药物在疗效和使用方法拥有一定的优势。而随着该药物可及性增加,为中国乳腺癌骨转移患者带来了更好的治疗选择。

骨改良药物使用时机及治疗优势

王树森教授:对于乳腺癌骨转移而言,首先应最大限度控制肿瘤生长,延长患者生存期,但同时也要关注到骨是一个很特殊的器官。骨转移引起的骨破坏可导致骨痛、病理性骨折和脊髓压迫等症状,极大影响着患者的生活质量。既往研究证实,诸如双膦酸盐类的骨改良药物可降低骨相关事件的发生,提高患者的生活质量,作用非常明确。因而对于乳腺癌骨转移的治疗原则之一便是一旦确诊为乳腺癌骨转移就应使用骨改良药物。骨改良药物的早期应用可有效推迟患者出现骨相关事件的发生时间,从而避免特别严重并发症的发生,即在治疗时机上强调初始应用。

不同骨改良药物在疗效和使用上也存在一定差异,以双膦酸盐类药物为例,第一代的氯屈膦酸首先需给予负荷剂量,先进行几天的静脉应用再连续口服,使用相对麻烦。第二代的帕米膦酸输注时间比较长,并且需要足量的液体进行稀释才能输注。第三代的唑来膦酸在使用上有效改善,用药相对方便,输注时间相对较短,只需100ml生理盐水在15分钟内即可输注完成。相对前两代双膦酸盐药物而言应用越来越方便。但唑来膦酸对患者肾功能要求较高,需拥有良好的肾功能储备,并且唑来膦酸存在较高的急性反应发生率,即有相当一部分患者在输注唑来膦酸24小时后可能出现疼痛、发热等急性症状,有些患者反应非常严重。而这也是上述双膦酸盐类药物的缺点。

随着新药的出现,骨改良药物也有了新的发展,如前文提及的地舒单抗,其在使用方法上由既往的静脉输注改成了皮下注射,相对之前较长时间的静脉用药,使用地舒单抗在院时间更短,应用更为方便。在急性反应发生率上,地舒单抗较唑来膦酸更低。而在肾功能损害上,地舒单抗对肾脏的损害也明显小于唑来膦酸。

在过去几年中,骨改良药物经过不断的发展和完善,使用越来越方便,疗效越来越好,而毒副反应也越来越轻,为患者带来了更多的治疗选择。

【临床用药快问快答】

Q1:骨改良药物的使用适应证、用药时机、使用时长、用药时间是怎样的?

王树森教授:乳腺癌骨转移便是骨改良药物使用的一个适应证。一旦确诊骨转移后应立即开始使用骨改良药物,并贯穿疾病治疗全程,但由于双磷酸盐的安全性限制,对于使用超过2年以上的患者需要个体化选择。如唑来膦酸的正常用药间隔为3~4周使用1次,但考虑到长期安全性的问题,一部分患者可考虑3个月使用1次或者换用地舒单抗治疗。

Q2:患者现在使用双膦酸盐能否换用地舒单抗?隔多久换,怎么换?换用后有哪些注意事项?换用后地舒单抗可使用多长时间?

王树森教授:换药是一个非常现实的问题,但其实对于此方面的研究并不多。在临床中,如果应用一个药物没有出现骨相关事件,且患者耐受较好,一般情况下可仍然按照原来的周期继续使用该药物。如果出现肾脏毒性等相关的毒副反应,或静脉注射不方便,又或者出现骨相关事件则可考虑使用地舒单抗。换用后的注意事项仍按照地舒单抗自身的注意事项进行管理。使用时间以2年之内的标准使用进行应用,对于2年之后的使用应根据患者个体情况进行决策。

Q3:相比于双膦酸盐,地舒单抗的优势有哪些?在新冠肺炎疫情反复的当下,皮下注射制剂有哪些优势?

王树森教授:地舒单抗与双膦酸盐类药物作用机制不同,既是后来者,在疗效上也是优效者。地舒单抗的注册研究显示,相对于唑来膦酸,地舒单抗能够推迟骨相关事件的出现时间,在疗效上也更为有效,因而具有更多优势。在毒副反应上,如发热、骨痛等急性反应发生率及肾毒性地舒单抗也远低于唑来膦酸。在使用方法上,地舒单抗的皮下注射较静脉注射在院时间更短,应用更为方便。


责任编辑:肿瘤资讯-Jo
排版编辑:肿瘤资讯-YJK

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04月10日
沈敏
启东市人民医院 | 呼吸内科
自2007年乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识发布以来,中国乳腺癌骨转移共识历经多次内容更新,为中国乳腺癌骨转移的临床诊疗带来了更新、更好的治疗推荐。