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病例分享 | 腹、盆腔巨大恶性肿瘤患者手术一例

02月24日
病例讨论
作者:毕小刚-山西省人民医院
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专家介绍


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毕小刚
主任医师,教授,硕士研究生导师

山西省人民医院胃肠胰外科主任,山西省人民医院首批名师及品牌医生

山西省抗癌协会胰腺癌专业委员会 主任委员

中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会 常委

中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会 常委

中国抗癌协会第五届胃癌专业委员会外科学组 委员

中国医师协会外科分会上消化道专业委员会第二届 全国委员

中国医师协会肛肠医师分会腹膜后疾病专业委员会第一届委员会 委员

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会腹膜肿瘤专业委员会(学组)第一届委员会 委员

中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会数字化肝胆胰外伤学组 委员

山西省抗癌协会胃癌专业委员会 副主任委员

山西省医学会胃肠专业委员会结直肠外科学组 组长

山西省医师协会胃肠外科分会腹腔镜专业委员会 副主任委员

山西省抗癌协会ERAS专业委员会 副主任委员

山西省医师协会胃肠外科学专业委员会 副主任委员

山西省抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会 副主任委员

山西省抗癌协会胃癌MDT委员会 首席专家

山西省医师协会腹腔镜医师培训考核专家委员会 委员


患者病例

       

病史:老年女性患者,64岁,病情急

患者9个多月前出现下腹部肿物,未予重视。近1月来间断出现下腹部疼痛,便秘伴粘液血便,就诊当地医院,行肠镜检查,于降结肠处狭窄,病检:腺癌。以“腹腔巨大肿物、卵巢粘液癌乙状结肠受侵,不全肠梗阻”转入我科。入院后,查体发现患者腹部膨隆,于中下腹部可触及巨大肿物,质地硬,活动度差。

入院后,行CT检查显示:肿瘤位于腹、盆部,体积巨大,侵及乙状结肠、膀胱、直肠与右半结肠大部,压迫双侧输尿管,并伴有双侧髂血管、腹主动脉、腔静脉、多发淋巴结肿大、融合转移。行膀胱镜检查,可见膀胱底部受侵。

入院以来,病情逐渐加重,持续腹痛,行内镜下乙状结肠狭窄处放置支架,效果不明显,考虑疼痛系肿瘤压迫、侵犯神经所致,每天靠高频次的止痛针维持,生命岌岌可危。

CT平扫

P1 (1).jpgP2 (1).jpgCT动脉期:

999 (1).jpg22 (1).jpgCT静脉期

30 (1).jpg31 (1).jpg

CT延迟期:

42 (1).jpg41 (1).jpg

CT报告:

11 (1).jpg12 (1).jpg

肿瘤标志物的化验报告:

13 (1).jpg

入院诊断:腹、盆巨大肿物,生殖系统来源侵及乙状结肠、膀胱,直肠;伴双侧髂血管周围、腹主动脉、腔静脉周围等多处淋巴结转移;不全肠梗阻。


手术经过

全麻后,取上腹部正中切口:上起剑突,下止耻骨联合。经探查,病情比术前判断的还要严重,不仅瘤体巨大,侵及乙状结肠、右半结肠大部、膀胱、包裹直肠和子宫以及双侧输尿管,并与双侧髂血管关系密切,以右侧为甚。瘤体微丝不动,给人以凶险的感觉。遂先行右半结肠切除、乙状结肠切除,边游离肿瘤,边全程分离出双侧输尿管,仔细分离瘤体与双侧髂血管。右侧髂内动、静脉,由于受侵,予以切除。最后将瘤体连同右半结肠+乙状结肠+直肠+双侧附件、子宫+右侧髂内动、静脉+部分膀胱整块切除,于膀胱内,自输尿管开口,于双输尿管内放置D—G管,缝合膀胱,并造瘘。后行双侧闭孔、双髂血管周围、腹主动脉、下腔静脉旁(清扫到肾静脉水平)等广泛淋巴结清扫。其中下腔静脉肾静脉处有一融合淋巴结侵犯十二指肠水平部,予以十二指肠水平部部分浆肌层切除,并修补。后进行术中腹腔热灌注化疗一小时,为了确保“无瘤”,于热灌注完毕后,更换手术衣、手套、全部器械,行回肠—横结肠吻合,降结肠造漏术。考虑到术后病人可能出现“胃瘫”,行胃造漏减压,以避免患者长期带胃管的痛苦,行营养性空肠造漏,保证术后病人的肠内营养以及回收胃液。手术过程虽然艰难,但节奏控制的恰当,未出现意外大出血,基本顺利,用时12小时。


开腹后病变情况:

22.jpg


清扫完毕后左侧髂血管、闭孔的术野:24.jpg


从左侧观察右髂血管及闭孔清扫的术野:25.jpg

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竖着术野观:27.jpg


整体标本:28.jpg


切除清扫完毕后于肠道重建以前,术中正在进行热灌注化疗:29.jpg



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