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前沿进展 | 乳腺癌保乳术后同侧乳房复发的处理:比较再保乳与乳房切除术的研究

01月19日
研究进展
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

乳腺癌保乳手术 (breast conservation therapy,BCT)的目的是通过保乳手术及放疗使乳腺癌患者达到与根治术相应的生存率,同时要求患侧乳房复发率低,有良好的美容效果。至少7项大型随机试验证实BCT与乳房切除有相似的生存。目前尚不清楚保乳术后同侧乳房复发(ipsilateral breast tumor recurrence,IBTR)患者行再次保乳(re-conservation therapy,RCT)是否安全,因此,当前临床上通常推荐行乳房切除。美国纽约纪念医院斯隆凯特林癌症中心(MSKCC)对IBTR后RCT与乳房切除进行了比较,该研究报告于2021年1月12日在Breast Cancer Research and Treatment在线发表。

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研究方法

研究分析了MSKCC单中心1986~2018年进行BCT乳腺浸润癌或导管原位癌的患者,IBTR作为首发事件,比较RCT与乳房切除后续事件和生存。

研究结果

16,968例BCT患者中,在1999年~2019年期间,共有322例(1.9%)发生孤立IBTR,其中130例(40%)行RCT,192例(60%)行乳房切除术。与2000年~2004年相比,2015年~2019年期间行RCT的比例显著增加(27% vs 61%,P<0.001)。与选择乳房切除术患者相比,RCT患者年龄较大(66 vs 53岁,P<0.001),无病间隔时间(DFI)更长(5.8 vs 2.7年,P<0.001),复发区域多在其他象限而不是初始瘤床区域(38% vs 19%,P=0.005),IBTR后接受腋窝手术的比例更低(23% vs 65%,P<0.001)。初始辅助治疗阶段接受化疗(P=0.024)、放疗(RT)(P <0.001)、内分泌治疗(ET)(P=0.005)或RT/ET联合治疗的比例更低(P<0.001),但其初始原发性癌症的特点和TBTR的特点是相当的。所有发生孤立IBTR的患者中仅有10例(3%)的患者发生腋窝区域的复发。接受RCT的患者很少接受化疗和内分泌治疗,但是更多接受放疗(59% vs 11%,P<0.001)。130例RCT患者中,41例(32%)患者接受再次放疗,64例初始治疗中没有进行放疗的患者,RCT后接受放疗的比例为69%。初始BCT 之后进行放疗的患者中,RCT后与进行再次放疗者相比,没有进行再次放疗的患者后续事件更多(17% vs 3%)。

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图1. 患者基线数据

在初始治疗阶段BCT后10.7年和IBTR后6.5年的中位随访中,纳入初始肿瘤特征和治疗的多因素分析显示,无论从最初BCT和IBTR后进行手术的时间进行观察,RCT与乳房切除术的乳腺癌特异性生存(BCSS)和总生存(OS)率没有差异(图2、图3)。

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图2. 从最初BCT观察的OS和BCSS

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图3. 从IBTR后观察的OS和BCSS

研究结论

对于BCT后首发事件为IBTR的患者,从最初BCT和IBTR后进行手术的时间进行观察,无论是RCT还是乳房切除术,其BCSS和OS均没有显著差别。这些结果支持在IBTR作为首发事件,尤其是在年龄较大和DFI较长的BCT患者中可以考虑RCT。

研究点评

保乳术后同侧乳房内复发后的再次行保乳手术的概念由来已久,此前已经有很多研究进行了相应的探讨,提示了对那些DFI较长,肿块较小,足够的切缘以及较好的分子亚型(如,激素受体阳性)患者实施RCT的可行性。随着乳腺癌筛查的重视大约17%新发乳腺癌是导管原位癌,保乳术后远处转移的风险可以被忽略,预后良好。同时,有证据表明70岁以上的导管原位癌以及早期浸润性癌患者BCT后有条件的豁免术后放疗,这就使得IBTR后RCT的患者可以实施放疗。而且,一些小样本的回顾性研究也提示在RCT后进行精准的放疗技术(如,部分乳房照射)也是可行的。该单中心的数据提示在IBTR作为首发事件,尤其是在年龄较大和DFI较长的BCT患者中可以考虑RCT。

研究者指出,需要关注以下几点,第一,入组人群的高选择性。该研究是以IBTR作为术后首次复发事件,排除同时有区域复发的患者,而且,随着检查手段进步,较多的孤立IBTR是体积较小,临床无法触及的,因此,预后相对较好,需要更长时间的随访。第二,IBTR后的RCT和乳房切除,医生和患者的在治疗选择上存在偏倚。第三,17例患者在RCT后再次事件为再次的IBTR(13%),高于IBTR后行乳房切除的患者(2%),但是并没有显著影响生存,而IBTR后行乳房切除的患者大多数后续事件为远处转移。第四,既往进行全乳放疗或部分乳房照射的不一致性会影响试验结果的解读。

总之,基于回顾性试验的设计和选择的偏倚,不能确切说明BCT后的RCT和乳房切除的生存一致性,但是至少可以提示在一些高选择的患者,BCT后孤立IBTR者选择RCT是可行的选择。


参考文献

Bruele ABV, Chen I ,Sevilimedu V,et al. Management of ipsilateral breast tumor recurrence following breast conservation surgery: a comparative study of re-conservation vs mastectomy. Breast Cancer Res Treat. 2021 Jan 12. doi: 10.1007/s10549-020-06080-9.



责任编辑:肿瘤资讯-Jo
排版编辑:肿瘤资讯-Jo



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