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病例讨论|食管癌根治术后胸部疼痛与麻木无缓解,下一步如何治疗?

01月14日
病例讨论
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病例

病例详情:
男性,56岁岁,农民

【主诉】
间断胸背部疼痛2年余,加重1月。

【图片资料】

【现病史】
患者2年前无明显诱因出现胸背部疼痛,为慢性钝痛,不伴有四肢麻木,无力症状,劳动后加重,休息后缓解,未行特殊治疗,随后症状反复发作,间断缓解,1月前胸背部疼痛加剧,并逐渐出现双上肢内侧麻木症状,严重影响日常生活及夜间睡眠,自行口服镇痛药物后症状缓解不明显,近一周来出现发热,为求进一步诊治来我院,门诊行核磁共振提示胸1、胸2椎体及椎管内病变,门诊以\\\"胸椎病变’收住我院骨科,发病以来,精神状态差,饮食较差,睡眠状况差,大小便正常,体力下降,体重下降。

【既往史】
平素身体一般,无高血压,糖尿病,心脏病,肾病和脑血管病史,无肝炎,结核病史,3月前因食管恶性肿瘤在我院行‘胸膜腔镜下食管癌根治手术’,术后恢复可,无外伤史,无输血,献血史,无药物食物过敏史,预防接种史不详。

【个人史】
生于原籍,无外地长期居住史,无疫区疫水接触史,农民,无毒物接触史,无烟酒不良嗜好,否认性病和冶游史。

【查体】
T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:126/86/mmhg。神志清,精神差,颈部,胸腹部可见多处手术切口疤痕,已经愈合。心肺腹无异常,脊柱生理弯曲存在,颈7,胸1.胸2棘突及两旁压痛,叩击痛阳性,无明显放射痛,颈椎屈伸活动度减小,双上肢上臂内侧皮肤感觉减退,肌力4-5级,肌张力正常,末梢循环未见明显异常,双侧乳头平面以下至双足部皮肤感觉减退,肌力4-5级,肌张力正常,末梢循环未见明显异常。

【辅助检查】
颈椎核磁共振:胸1、胸2椎体及椎管内病变。胸片:右上肺厚壁空洞。血沉:71mm/h血常规:白细胞数7.01×109/L血红蛋白110g/L血小板332×109/L肝功能谷丙转氨酶28U/L谷草转氨酶U/L,白蛋白24.70g/L总胆红素30.10umol/L直接胆红素17.10umol胆碱酯酶2017U/L;肾功能:尿素氮4.09mmol/L肌酐61.60umol/L结核γ干扰素释放试验示阳性。

【初步诊断】
1.胸椎病变:肿瘤?结核?感染?2.食管癌术后

【诊断依据】
1.既往史:3月前因食管恶性肿瘤在我院行‘胸膜腔镜下食管癌根治手术’,术后恢复可。2.症状:间断胸背部疼痛2年余,加重1月,发热1周。3.体征:颈部,胸腹部可见多处手术切口疤痕,已经愈合。心肺腹无异常,脊柱生理弯曲存在,颈7,胸1.胸2棘突及两旁压痛,叩击痛阳性,无明显放射痛,颈椎屈伸活动度减小,双上肢上臂内侧皮肤感觉减退,肌力4-5级,双侧乳头平面以下至双足部皮肤感觉减退。4.辅助检查:颈椎核磁共振:胸1、胸2椎体及椎管内病变。胸片:右上肺厚壁空洞。血沉:71mm/h。结核γ干扰素释放试验示阳性。

【鉴别诊断】
1.脊柱肿瘤:多见老年人,疼痛逐日加重,X线平片可见骨破坏累及椎弓根,椎间隙高度正常,一般无椎旁软组织块影。2.脊柱结核:起病缓慢,有午后低热,疲倦,消瘦,盗汗,食欲差等结核中毒症状,X线平片表现已骨质破坏和椎间隙狭窄为主。3.椎管内肿瘤:发病较慢,但是呈进行性加重,首先出现足部的麻木并自下而上发展,感觉,运动障碍,反射减弱,不只限于某一神经的支配区,括约肌功能障碍逐渐出现并加重。

【诊治经过】
患者入院后积极完善三大常规,血沉,生化检查,胸片等相关检查,给予左氧氟沙星抗感染,氨酚曲马多止痛药物治疗,血塞通改善循环药物治疗,治疗效果差,仍反复发热,为求诊治请我科会诊,追问病史,患者长达2月余的低热,以午后为主,但是具体未测温度,未在意。结合肺部有空洞,考虑结核的可能性比较大,建议转我科治疗,完善结核伽马干扰素释放试验呈现阳性,考虑肺结核与胸椎结核,肝肾功能正常,给予利福平,异烟肼,吡嗪酰胺,乙胺丁醇抗结核药物治疗,治疗后温度稳定,但是疼痛与麻木无缓解。

问题:治疗后温度稳定,但是疼痛与麻木无缓解,下一步如何治疗?

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评论
02月20日
吴海燕
东平县教育局 | 初级教育
不愧是专家,真的让我们佩服
01月24日
马燕
雄县中医医院 | 肿瘤内科
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01月19日
梁娟
益阳市中心医院 | 肿瘤科
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