您好,欢迎您

免疫营养素的应用指南共识——中美欧对比

01月08日
肿瘤营养
编译:海南互联网医院营养科
来源:海南互联网医院营养科

本文摘录了中、美、欧三国临床营养指南*中关于免疫营养素的部分,主要包括免疫营养制剂、ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFA)、精氨酸、谷氨酰胺及核苷酸。三部临床营养治疗方案均提到,对于采取手术治疗且需要肠内营养的肿瘤患者,在围手术期(术前及术后)应考虑常规使用具有免疫调节作用的免疫营养配方。

美国的选自ASPEN《成人重症患者营养支持疗法的提供和评估指南:重症医学会(SCCM)和美国肠胃外和肠内营养学会(A.S.P.E.N.)》[1],欧洲的选自ESPEN《癌症患者营养指南》[2],而国内的摘自《中国肿瘤营养治疗指南(2020)》[3]

美国——A.S.P.E.N

肠内营养制剂的选择

推荐:

基于专家共识,建议对需要开始实施肠内营养的ICU病人使用标准大分子聚合物肠内营养配方(polymeric formula)。对于MICU及SICU的危重病人,避免常规使用特殊配方或疾病特殊配方。

理由:

对于大部分的ICU病人,采用标准等渗或接近等渗聚合物配方较为合适,能够提供1-1.5 kcal/mL, 且耐受程度较高。并没有任何研究文献表明对ICU病人常规使用特殊配方有明确益处,包括针对糖尿病、特定器官(肺、肾、肝)、半元素(semielemental)、全元素(elemenetal)、免疫调节(immune modulating)配方。然而有一个例外是,术后SICU病人可以常规使用免疫调节肠内营养配方。其他少部分使用特殊配方的疾病应视情况而定。

SICU病人采用免疫营养配方

推荐:

建议对需要进行肠内营养的SICU术后患者,采用具有免疫调节功能的配方(同时含有精氨酸和鱼油)。

理由:

大手术后的患者精氨酸大量消耗,而精氨酸供给不足会对T细胞的功能产生不利的影响并进一步引发免疫抑制。而ω-3脂肪酸EPA和DHA(FOs)会替代免疫细胞膜上的ω-6,通过产生生物活性较低的前列腺素和白三烯,减弱系统性炎症。

要注意的是,FO和精氨酸的协同作用,必须同时存在于配方中时才能产生效果。

开始肠内营养的时机也很重要。对基础营养状态较差的患者,如果仅在术前进行免疫营养治疗,可能无法起到预期的效果。当患者既接受围手术期(术前及术后)又接受术后的免疫营养治疗时,肠内免疫营养制剂的常规使用会对患者的营养状态产生积极的影响。

欧洲——E.S.P.E.N

补充ω-3脂肪酸提升食欲和增加体重

推荐:

对于正在进行化疗,或存在体重丢失/营养不良的患者,推荐使用长链ω-3脂肪酸补充剂或鱼油,以改善食欲、增加摄入、提高瘦(肌肉)体重和增重。

安全问题:

通常情况下,当以常规剂量*补充时,鱼油及长链ω-3脂肪酸耐受性较强。有报道指出,部分患者会出现轻微肠道副作用。总体而言,成年人每日的EPA和DHA的综合补充剂量在最高为5g时,不会引发安全问题。并且,目前并无有说服性的临床证据表明鱼油的摄入会与抗癌药物反应或影响药效。

*常规剂量范围,鱼油为4-6g/天,长链ω-3脂肪酸:1-2g/天

免疫营养*在围手术期护理中的应用

推荐 :

对经历过上消化道部分切除的肿瘤患者,在传统的围手术期护理背景下,推荐使用口服/肠内免疫营养,可以降低术后感染合并症发生的风险。但目前单一成分是否有类似作用尚不明确。

*免疫营养:精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸

中国——中国肿瘤治疗指南2020

肠内免疫营养制剂

与标准肠内营养制剂相比,围手术期使用添加多种免疫营养素(多数研究同时添加精氨酸、ω-3 PUFA和核苷酸)的肠内免疫营养制剂( enteral immune nutrition EIN)能降低腹部大手术患者术后并发症发生率、提高免疫功能和缩短住院时间,但不能降低术后死亡率。

推荐意见

1.  腹部大手术肿瘤患者,围手术期应使用富含精氨酸、ω-3 PUFA和核苷酸的免疫营养制剂,可改善免疫功能,减少术后感染并发症。(A)

2.  腹部大手术肿瘤患者,术前5~7天应给予富含精氨酸、ω-3 PUFA和核苷酸的免疫营养制剂;术前营养不良的患者,术后若无并发症应继续应用5~7天的免疫营养制剂。(B)

ω-3 PUFA

现有研究支持,通过肠外营养给予ω-3 PUFA能为消化道手术患者带来临床获益;而对化疗患者补充ω-3 PUFA能维持身体成分。关于ω-3 PUFA能否改善肿瘤恶液质仍存在争论,目前仅推荐有条件的肿瘤恶液质患者根据个体情况补充ω-3 PUFA。

推荐意见

1.  肠外营养中添加ω-3 PUFA有助于降低腹部大手术肿瘤患者感染并发症发生率,缩短住院时间。(B)

2.  放化疗期间添加ω-3 PUFA可能维持肿瘤患者体重和瘦体组织质量。(C)

3.  晚期肿瘤患者使用ω-3 PUFA可能改善恶液质。(C)

4.  推荐ω-3 PUFA应用剂量为0.1~0.2g/(kg・d)。(C)

谷氨酰胺

多数结果表明通过肠外途径给予谷氨酰胺能够降低危重和外科患者的感染并发症发生率,缩短住院时间。但由于现有研究存在一些质量问题,目前不作为常规推荐,需要更多高质量的研究进行论证。

推荐意见

1.  腹部大手术的肿瘤患者,如需肠外营养,给予谷氨酰胺可能获益,但不作为常规推荐,剂量为0.2~0.5g/(kg・d)。(C)

2.  肿瘤患者化疗期间应用谷氨酰胺可能受益,但不作为常规推荐。(C)

精氨酸和核苷酸

尚无证据证明单独给予精氨酸能够使围手术期患者获益。且核苷酸通常与精氨酸、ω-3 PUFA等共同作为EIN的主要免疫营养素成分应用。

推荐意见

1.  肿瘤患者围手术期单独给予精氨酸或核苷酸缺乏充分证据,不作为常规推荐。(D)

参考文献

1.  McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.

2.  Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

3.  中国肿瘤营养治疗指南.2020/中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会组织编写.北京:人民卫生出版社,2020.10:126-132.


责任编辑:Amy
排版编辑:Amy

速戳,免费下载2020 CSCO指南全集>>>
查看详情

相关阅读
评论
01月14日
李国君
冀中能源峰峰集团有限公司总医院 | 血液肿瘤科
对于采取手术治疗且需要肠内营养的肿瘤患者,在围手术期(术前及术后)应考虑常规使用具有免疫调节作用的免疫营养配方。
01月13日
储华健
扬州中医院 | 肿瘤内科
中美肿瘤患者治疗营养研究共识
01月11日
米希茂
临汾市中心医院 | 肿瘤科
免疫营养素的应用。做的不够。