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【左临右理】郭晔教授&李江教授:临床与病理携手对话,解码头颈部鳞癌免疫治疗

01月04日
头颈部肿瘤
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

近年来,免疫治疗在头颈部鳞癌中所取得进步有目共睹,其中免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗更是被最新版《中国临床肿瘤学会(CSCO)头颈肿瘤诊疗指南》列为Ⅰ级推荐。对于免疫治疗在头颈部鳞癌中的应用,临床专家与病理专家有何看法?【肿瘤资讯】特别邀请到临床专家郭晔教授和病理专家李江教授展开对话!

               
李江
口腔病理科主任医师、博士研究生导师

上海市第九人民医院口腔病理科

中华口腔医学会口腔病理专业委员会前任主任委员
中华口腔医学会理事
上海口腔医学会口腔基础医学专业委员会副主任委员
上海市口腔医学会理事
中华医学会上海分会病理专科委员
上海抗癌协会肿瘤病理专业委员会委员
国际口腔病理学会委员
国际牙科学院院士
国家医师资格考试口腔类别试题开发专家委员会委员
国家自然科学基金一审专家
上海市司法局专家咨询委员会成员
中华医学百科全书口腔基础医学卷编委

               
郭晔
主任医师

同济大学附属东方医院肿瘤医学部副主任兼一期临床试验中心主任
中国临床肿瘤学会副秘书长
中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专业委员会主委
中国临床肿瘤学会甲状腺癌专业委员会副主委
中国医师协会头颈肿瘤专业委员会副主委
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主委
中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟常委
中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会青委会副主委
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委

随着免疫治疗的兴起,多款免疫检查点抑制剂被国内外指南一致推荐用于复发/转移性头颈部鳞癌,其中纳武利尤单抗被最新版的《CSCO头颈肿瘤诊疗指南》列为Ⅰ级推荐,纳武利尤单抗对于患者生存获益和生活质量的改善有哪些突破性意义?

郭晔教授:以往对于铂类药物治疗失败的复发/转移性头颈部鳞癌并无有效药物,纳武利尤单抗的疗效是经过非常经典的CheckMate-141临床研究——全球第一个在铂耐药头颈部鳞癌二线治疗领域中获得的阳性研究所证实的。与既往标准治疗的患者相比,纳武利尤单抗可显著改善治疗效果,包括肿瘤退缩率、肿瘤控制率及总生存。另外,对于铂耐药头颈部鳞癌患者而言,生活质量的改善和保持至关重要,而纳武利尤单抗被证实对于此类患者既能够改善抗肿瘤效果,同时又能使得生活质量得到明显提高。因而不论是美国NCCN指南还是中国的CSCO指南均将纳武利尤单抗作为头颈部鳞癌二线治疗领域中唯一的一个Ⅰ级推荐,这也是基于纳武利尤单抗在铂难治复发/转移性头颈部鳞癌中非常重要的治疗地位。

作为美国食品药品监督管理局(FDA)批准的伴随诊断和补充诊断,PD-L1检测备受关注。从病理学角度出发,您是如何看待PD-L1等生物标志物在头颈部鳞癌免疫治疗中所发挥的作用?

李江教授:PD-L1检测在免疫治疗中具有非常重要的作用,其主要基于两个比较经典的免疫相关临床研究——KEYNOTE-048研究和CheckMate-141研究,虽然PD-L1标志物在这两个研究中的地位稍有不同,其阳性阈值也有所不同。目前国内唯一获批用于二线治疗头颈部鳞癌的免疫治疗药物只有纳武利尤单抗,其检测指标主要为TPS评分,即肿瘤细胞的阳性率。而在CheckMate-042研究中,其选择的指标为CPS评分,而两者的cut-off值也不一样。一般来说,CPS评分中,大于1%或20%为阳性;而TPS评分大于1%为阳性。但在整个免疫治疗过程中,不论是大于1%还是小于1%,两个研究均认为患者都能从免疫治疗中获益,虽然分值高者可能获益大一些。

郭晔教授:诚如李教授所言,不同药物的抗体检测标准是不一样的。而从临床角度来讲,生物标志物的检测价值也有所区别。举例而言,在一线治疗中,可能需要PD-L1检测以进行分层治疗,特别是在决定使用单药治疗还是联合治疗的时候。但相对而言,在二线治疗领域,特别是对于选择纳武利尤单抗而言,可不拘泥于PD-L1检测,这是我们作为临床医生所需要掌握的。总体而言,包括对病理科医生在内的相关培训,特别是对CPS的评估检测,是非常重要的。其对于未来筛选出优势人群去化疗治疗,避免这部分患者接受不必要的、毒性相对较大的化疗而言,帮助极大。

临床上,是否会根据不同的PD-L1检测结果选择不同的用药方案?PD-L1检测在头颈免疫治疗中的临床价值有多大?检测与否取决于哪些因素?

郭晔教授:在一线治疗领域,从KEYNOTE-048研究数据来看,CPS≥20的患者,单药治疗与联合治疗在总生存上没有差别,换言之,对于这部分患者可以不用化疗而单独使用免疫治疗,此时毒副反应会更少。而对于CPS<1的人群,事实上免疫治疗的整体疗效仍有所欠缺,因而可能需要用到传统的化疗或是靶向治疗。

在二线治疗领域,对于纳武利尤单抗而言,尽管相对PD-L1阴性的患者,PD-L1阳性患者获益更多。但对于一线治疗而言,PD-L1检测对临床医生的治疗价值更高,而在二线治疗领域期价值相对较小。但无论如何,PD-L1检测对于精准治疗都是一个非常重要的进步。我们需树立这样一个理念,不管对于哪种药物而言,免疫治疗可能只对一部分患者有获益,检测只是一个手段。目前,PD-L1检测只是评估免疫治疗的一个方面,未来我们还需要更多的检测手段以整体反映患者能否从免疫治疗中获益。

目前在头颈部鳞癌的PD-L1检测中,既有采用TPS评分,也有采用CPS评分作为伴随诊断,它们的阈值和检测指标有何区别?您认为相比CPS,TPS具备哪些优点?

李江教授:正如前文所提及,TPS评分与CPS评分是两个不同的临床研究所选择的不同的指标。实际上从病理学家的角度而言,在对TPS进行判读较CPS容易,一致性稍好。原因在于评估TPS时,只需要看肿瘤细胞,而评估CPS时,对于不应计数在免疫细胞中的坏死或伴有中性粒细胞、浆细胞等细胞的判别对病理科医生要求较高。因而,不论是进行CPS评分,还是TPS评分,评估医生都要经过专业培训才能得到正确的估值,才能够把可能获益的患者或获益更大的患者筛选出来,从而为临床医生用药提供更好的指导。

从现有的相关数据来看,免疫治疗是否有可能推广至晚期头颈部鳞癌的所有人群?PD-L1表达所扮演的角色是否会趋于弱化?

郭晔教授:近年来,免疫治疗取得了很大的进步,特别是对于复发/转移性头颈部鳞癌。但事实上,在临床实际工作中,免疫治疗的整体缓解率相对偏低,甚至有些患者不能从免疫治疗中获益,即所谓的“冷肿瘤”。未来,免疫治疗有可能会突破其瓶颈,扩展其治疗人群。目前我们可能需要做更多的工作以了解哪些患者适合进行免疫治疗,而PD-L1检测只是其中一个方面。我们还需更精准化地筛选出其他一些生物标志物。另外,对于所谓的冷肿瘤,我们有没有可能通过联合其他药物或治疗手段,使其免疫比较匮乏的微环境能够改善,从而进一步结合免疫治疗而获益,这是目前我们进入免疫治疗2.0时代亟需解决的问题。就未来而言,我对免疫治疗充满信心。肿瘤作为外来物之所以能够在人体内发生发展,除了基因驱动改变外,自身免疫缺陷毫无疑问会贯穿于所有肿瘤的发生发展。所以未来如何克服这种免疫缺陷对不同个体达到精准化免疫治疗是克服恶性肿瘤的一个非常重要的前景。

从现有的相关数据来看,免疫治疗是否有可能推广至晚期头颈部鳞癌的所有人群?PD-L1表达所扮演的角色是否会趋于弱化?

李江教授:在免疫治疗生物标志物中,PD-L1检测目前仍处于最主要的地位。当然,除此之外还有其他一些指标能够在不同程度上预测患者是否能从免疫治疗中获益,其中一个大家目前比较认可的指标是TMB——肿瘤突变负荷,还有一个便是MSI——微卫星不稳定性。TMB越高,或MSI较高时,即便PD-L1表达不怎么高,患者也容易从免疫治疗中获益。此外,在头颈癌中亦有这样的趋势,即HPV阳性或p16阳性的患者可能从免疫治疗中获益更大。由于目前HPV入组的患者人数相对较少,可能结果也相对不确定,希望将来有更多的研究可以进行验证。由于国内患者感染HPV的情况与欧美国家有所不同,希望将来可以有中国人自己的数据。

临床医生如何看待国产和进口抗体的区别,补充诊断和伴随诊断的区别?其检测结果是否会影响用药选择?

郭晔教授:不论是国产抗体还是进口抗体,抑或原研药或国产药物,最主要的是看其临床数据如何,即所谓的经典临床研究的数据。实际上,目前并没有一个氨基酸序列完全一模一样的抗体,即便是用于病理诊断的抗体其克隆号也可能存在一些差别,更别说用于人体的治疗性抗体。整体而言,秉承于整个治疗理念的关键是其临床数据如何,而后根据该抗体的临床数据以指导临床治疗,即所谓的循证医学理念,这也是我们在肿瘤治疗中所需要把握的。

国内的一些抗体确实在某些领域已经获得了成功,包括在国内具有优势的鼻咽癌领域,也希望国内的公司能够有越来越多的原研产品造福于广大晚期肿瘤患者。但就伴随诊断和辅助诊断来讲,其目的可能不一样。伴随诊断更多的包含在适应证之内,即对于某一类诊断阳性和阴性的人群,其可能接受某种治疗的适应证会有很多区别。而对于辅助治疗来讲,可能只起到锦上添花的作用,即对有可能为某种诊断的结果,其治疗可能会更有效,而某种治疗效果可能会差些。因而两者所起到的价值不一样,关键取决于其临床试验设计以及药监部门对一个药品适应证所规定的诊断的抗体的方法来总体决定。不管怎样,补充诊断与伴随诊断在未来免疫治疗的各个层面还需做更多深入的研究。

李江教授:就诊断而言,不论是CPS还是TPS,原研抑或国产,所用检测数据是试剂盒还是使用浓缩液,都存在差别。我非常赞同郭教授的观点,由于所用检测抗体涉及对患者的治疗用药选择,并决定其能否获益,因而最好检测平台与所用药是匹配的。就我国国情而言,试剂盒的检测费用相对昂贵,因此为拓展适应证,也在探索浓缩液的使用,但其中涉及因素较为复杂,需进行验证。因而我认为除了关注原研与国产抗体的区别,还要虑试剂盒与浓缩液的选择,这也需要更多的循证医学或临床研究数据的证实才能够在临床中得以真正应用。

OPDHN-DG-0008-210104-220104


责任编辑:Jo
排版编辑:Kaela

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李国君
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