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肿瘤相关性腹泻营养治疗指南共识——中美欧对比

2020年12月31日
指南共识
编译:海南互联网医院营养科
来源:海南互联网医院营养科

本文摘录了中、美、欧三国临床营养指南*中关于腹泻的部分,涉及到导致腹泻的原因、腹泻的药物治疗、营养治疗及相关推荐。

美国部分选自ASPEN《成人重症患者营养支持疗法的提供和评估指南:重症医学会(SCCM)和美国肠胃外和肠内营养学会(A.S.P.E.N.)》[1],欧洲部分选自ESPEN《癌症患者营养指南》[2],而国内部分摘自《中国肿瘤营养治疗指南(2020)》[3]

腹泻定义

A.S.P.E.N.

美国ASPEN《成人重症患者营养支持疗法的提供和评估指南:重症医学会(SCCM)和美国肠胃外和肠内营养学会(A.S.P.E.N.)》(以下简称A.S.P.E.N.)中提到,关于腹泻的定义,最常用的是每天有2-3次或多于250g的水样便。同时,应注意区分渗透性腹泻和感染性腹泻。

指南2020

《中国肿瘤营养治疗指南(2020)》(以下简称指南2020)腹泻指排便次数增多或大便硬度减少(含水量大于80%),或者两者兼有之或带有黏液、脓血便或未消化的食物。

美国—A.S.P.E.N.[1]

出现腹泻应停止肠内营养吗?

推荐:基于专家共识,若出现腹泻,建议不要自动中断肠内营养,而是继续管饲,同时评估腹泻的病因。

原因:腹泻在接受肠内营养的ICU病人中很常见,但是也有可能变为严重的问题,其发生率在2%-95%之间;同时,腹泻会经常会导致电解质失衡、脱水、肛周皮肤破裂以及伤口污染。

以下几个因素可能会导致急性腹泻:

l  配方中纤维的种类和数量

l  配方的渗透压

l  输送模型

l  肠内营养污染

l  药物(特别是抗生素、质子泵抑制剂、降糖剂、非甾体抗炎药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、泻药和含山梨糖醇的制剂)

l  传染性病因

腹泻患者应采用加入混合纤维的配方吗?

推荐:不建议对危重病人预防性地常规使用混合纤维配方,来达到促进排便规律或预防腹泻的目的。

基于专家共识,若患者有持续性腹泻迹象,则考虑混有纤维的肠内营养制剂。对于肠缺血或严重肠运动障碍高风险患者,建议尽量避免膳食纤维(可溶性以及不可溶性膳食纤维)。

对于怀疑有吸收不良或对膳食纤维缺乏反应的持续性腹泻患者,考虑使用短肽肠内制剂来缓解症状。

应在腹泻患者的配方中额外加入膳食纤维吗?

推荐:对于在MICU或SICU中正在使用肠内营养的患者,若血液动力学状态的稳定,可以考虑在肠内制剂中加入可发酵的可溶性纤维(例如低聚果糖、菊粉)。如果患者有腹泻迹象,建议在24小时的周期内,分次服用总量为10-20g的可发酵可溶性膳食纤维作为辅助治疗。

欧洲—E.S.P.E.N.[2]

益生菌的使用

目前缺乏足够且一致的临床证据证明使用益生菌在降低辐射(放疗)引起的腹泻方面有效

有六项临床随机试验[4-9]报告了口服益生菌的潜在保护作用,尤其是双歧杆菌和乳酸杆菌。然而,试验所用的菌株有所不同,其实验方法质量也存在缺点。也有临床试验[4,6,8]中,使用益生菌对患者的腹泻症状并无影响。

总之,虽然有部分证据证明了益生菌的保护作用,由于数据的异质性及研究质量的参差不齐,目前并不推荐使用益生菌作为腹泻的治疗手段。除此之外,尤其是对于免疫系统受到损伤的病人,益生菌产品的安全性有待考证。

谷氨酰胺的应用

目前缺乏足够且一致的临床证据证明谷氨酰胺在预防辐射(放疗)引起的腹泻方面有效。

有少量的证据表明谷氨酰胺对辐射造成的黏膜炎和皮肤毒性有潜在的益处。消化道黏膜的更新与高谷氨酰胺有关,但是也有研究发现[10]谷氨酰胺与造血干细胞移植患者的肿瘤复发率较高有关。在推荐使用谷氨酰胺前,需先解决其安全问题及更可靠的有效数据。

中国—指南2020

肿瘤治疗相关性腹泻(cancer treatment-induced diarrhea, CTID)

肿瘤患者合并腹泻会严重影响患者的生活质量和治疗效果,甚至可危及生命。

曾有报道指出肿瘤相关性腹泻发病率为12.77%,腹泻可因肿瘤本身所致,也可由各种治疗所引起,包括:

1.  肿瘤化疗所致腹泻(chemotherapy-induced diarrhea, CID)

2.  肿瘤放疗所致腹泻(radiation therapy-induced diarrhea, RTID)

3.  靶向药物相关腹泻

4.  免疫治疗相关腹泻

5.  肠道感染

6.  抗菌药物的应用

7.  肠内营养不当

8.  药物

9.  肿瘤本身因素

10.  肿瘤手术后引起

11.  移植物抗宿主病所致腹泻


治疗流程依症状有所不同

CTID患者症状应归类为“不复杂”或“复杂”,这将决定最合适的治疗流程。患有1级或2级腹泻且无其他并发症状的患者可归类为“不复杂”的CTID,首选保守治疗,包括健康教育和口服洛哌丁胺;而任何患有3或4级腹泻的患者应被归为“复杂”的CTID并需要积极的治疗。对复杂的CTID的治疗应包括静脉补液,并及时使用奥曲肽。

谷氨酰胺及活菌抑制剂的应用

指南(2020)也指出,谷氨酰胺的有效性还有待论证,采取活菌抑制剂预防腹泻也存在争议。

尽管谷氨酰胺在治疗常规腹泻中能起到积极的作用,但CTID患者使用谷氨酰胺的有效性还亟待进一步的论证。研究显示谷氨酰胺可以减少腹泻的持续时间但不是它的严重程度。

推荐意见

(一)管理的一般原则

1.  1级或2级腹泻且无其他并发症状或体征的患者可采用口服补液和洛哌丁胺进行保守治疗。(A)

2.  轻度至中度腹泻并发中度至重度痉挛、恶心和呕吐、发热、败血症、中性粒细胞减少、出血或脱水、严重腹泻患者应住院并进一步评估,密切监测生命体征,可输注维持型基础糖电解质输液如葡萄糖氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等,进行积极治疗。这些患者应由包括胃肠病学家在内的多学科团队进行评估。(A)

(二)治疗方法

1.  轻度腹泻的患者可自行选择口服补液治疗,而症状较重的患者应采用世界卫生组织标准的口服补液盐或其他商业补液盐。(A)

2.  轻度至中度的低血容量患者不需要进行快速液体复苏(A),补液的速度必须大于持续的液体流失率,后者等于尿量加上估计的隐性丢失(通常为30~50mlh)加上胃肠道损失(A)

3.  推荐的洛哌丁胺剂量为4mg开始,每次腹泻或每2~4小时服用2mg,直到每日最大剂量16mg。(B)

4.  也可用其他阿片类药物,例如鸦片吗啡或可待因酊剂。(C)

5.  奥曲肽的起始剂量为100~150pg皮下注射,一日3次。剂量可增加至500下注射,一 日3次;或持续静脉泵入25~50g/h。(B)

6.  可口服布地奈德治疗洛哌丁胺难以控制的化疗相关性腹泻(C)。但不建议预防性使用布地奈德(B)。

7.  免疫治疗相关腹泻

    a)  1级腹泻:口服补液和止泻治疗,消旋卡多曲或洛哌丁胺对症治疗。(A)

    b)  2级腹泻:停用相关药物,对症支持治疗,若无血性腹泻可口服布地奈德9mg一日次(C)。对于弥漫性溃疡或出血,可口服激素治疗[0.5~1mg/(kgd)泼尼松当量],或仅于对症支持治疗并在症状持续3天后加用或不加用布地奈德。(A)

    c)  3~4级腹泻:首先给予静脉注射1~2mg/(kgd)泼尼松当量的激素。避免使用洛哌丁胺等阿片类药物。如果患者症状持续3~5天,或好转后复发,应每两周给予英夫利西单抗5mg/kg直到症状好转。(A)

8.  胃、胆囊和胰腺肿瘤手术后的患者常伴有消化酶减少,易引起腹泻,可考虑补充消化酶进行治疗。(D)

(三)饮食

1.  避免摄入咖啡和酒精,减少摄入难溶性纤维。(C)

2.  对于在化疗期间出现腹泻的患者,避免乳制品和高能量食物的摄取。(C)

参考文献

1.  McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211.

2.  Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.

3.  中国肿瘤营养治疗指南.2020/中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会组织编写.北京:人民卫生出版社,2020.10:126-132.

4.  Demers M, Dagnault A, Desjardins J. A randomized double-blind controlled trial: impact of probiotics on diarrhea in patients treated with pelvic radiation. Clin Nutr 2014;33:761e7. [374] Salminen E, Elomaa I, Minkkinen J, Vapaatalo H, Salminen S. Preservation of intestinal integrity during radiotherapy using live Lactobacillus acidophilus cultures. Clin Radiol 1988;39:435e7.

5.  Urbancsek H, Kazar T, Mezes I, Neumann K. Results of a double-blind, randomized study to evaluate the efficacy and safety of Antibiophilus in patients with radiation-induced diarrhoea. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13: 391e6.

6.  Delia P, Sansotta G, Donato V, Frosina P, Messina G, De Renzis C, et al. Use of probiotics for prevention of radiation-induced diarrhea. World J Gastroenterol 2007;13:912e5.

7.  Giralt J, Regadera JP, Verges R, Romero J, de la Fuente I, Biete A, et al. Effects of probiotic Lactobacillus casei DN-114 001 in prevention of radiationinduced diarrhea: results from multicenter, randomized, placebocontrolled nutritional trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71:1213e9.

8.  Chitapanarux I, Chitapanarux T, Traisathit P, Kudumpee S, Tharavichitkul E, Lorvidhaya V. Randomized controlled trial of live lactobacillus acidophilus plus bifidobacterium bifidum in prophylaxis of diarrhea during radiotherapy in cervical cancer patients. Radiat Oncol 2010;5:31.

9.  Pytlík R, Benes P, Patorkov a M, Chocenska E, Gregora E, Proch  azka B, et al.  Standardized parenteral alanyl-glutamine dipeptide supplementation is not beneficial in autologous transplant patients: a randomized, double-blind, placebo controlled study. Bone Marrow Transpl 2002;30:953e61.


责任编辑:Amy
排版编辑:Amy

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