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病例分享 | 信迪利单抗联合西达本胺治疗复发难治性结外NK/T细胞淋巴瘤一例

01月14日
病例讨论
来源:肿瘤资讯

结外NK/T细胞淋巴瘤(ENKTL)恶性程度高,侵袭性强。以培门冬酶为基础的化疗方案是最常用的一线治疗方案,约20%~40%的ENKTL患者复发,且复发后生存预后极差。ORIENT-4研究证实信迪利单抗能有效治疗复发难治性NKTCL,而去乙酰化酶抑制剂西达本胺治疗外周T细胞淋巴瘤在大型多中心临床研究也展现出良好的疗效,并且2020年美国血液学会(ASH)大会上我国学者报道了信迪利单抗联合西达本胺两药方案中,复发难治ENKTL患者获益显著。

病例分享

               
肖希斌 教授

浙江大学医学院附属第二医院血液科 副主任医师 博士 

中国医师协会毕教委执委会评估工作委员会委员 

中国卫生产业企业管理协会模拟分会理事 

中国肿瘤联盟浙江分会血液肿瘤专业委员 

中国“标准化病人”实践教学指导委员会专家委员 

国家医学考试中心试题开发专家委员会委员 

曾到美国City of Hope 医学中心做访问学者,主参国家自然科学基金3项、主持省厅、局级课题以及医学院教育改革项目多项,已在SCI期刊和国内核心期刊发表学术论文20余篇,参与编写并出版著作2部

获省科学技术进步奖三等奖一项,省医学科技二等奖一项

本例患者明确诊断为NK/T细胞淋巴瘤,鼻型(复发,IVA期),一线接受放疗后出现短期内复发,改用L-CHOP方案化疗,L-CHOP方案化疗期间出现疾病进展,改用SMILE方案化疗,经化疗后达到Cru,但仍反复出现皮肤浸润。因此,该患者符合复发难治性NKTCL,预后极差。给予信迪利单抗联合西达本胺治疗,2疗程后患者皮肤皮疹及破溃明显好转,5疗程后皮肤基本愈合。疗效评估为未确认的完全缓解(CRu)。治疗期间,患者耐受性好。此例提示信迪利单抗+西达本胺可作为复发难治性ENKTL的治疗选择,疗效确切,安全性良好。

临床资料

初诊治疗

患者2013年7月份无明显诱因出现鼻塞,伴流清鼻涕,伴声音改变。至当地医院就诊,诊断为“鼻炎”,予“药物抗炎”后症状好转,至2013年12月份鼻塞症状再发,遂至临安市昌化县人民医院五官科就诊,行鼻内镜取活检,病理诊断示:(鼻腔)NK/T细胞淋巴瘤,免疫组化:CD56(+),EBV(+),CD3(+),CD7(+),CD20(-),CD79a(-),TIA-1(+),CD5丢失,Gran-B(+),ki-67(80%) 。遂至放疗科就诊,考虑为“T1期”,行鼻腔放疗,共54Gy,放疗后症状明显好转出院。

第一次复发后治疗

2014年3月患者出现右下肢及右上肢皮肤红斑,大小约3*3cm,触之有硬结感,1月余后出现皮肤破溃,皮损面积逐步增大至5*6cm,伴渗液,后结痂。至杭州市第三医院皮肤科就诊,行皮肤溃疡边缘处取活检,病理示:“符合结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型”,经氮芥及体外光疗约3个月,皮肤红斑溃疡反复发作。后行PET-CT:鼻腔淋巴瘤放疗后,鼻腔局部未见代谢活跃肿瘤组织。右侧上肢局部及皮肤组织病变,葡萄糖代谢异常增高,考虑为NHL病灶。诊断为NK/T细胞淋巴瘤,鼻型(复发,IVA期)。于2014-07-19、2014-08-13、2014-09-17、2014-10-12、2014-11-16行L-CHOP方案化疗5次,具体方案如下:门冬酰胺酶 10,000unit d1-5,CTX 1.1g d1,THP 80mg d1,VLB 40mg d1,DXM 10mg d1-5。2014年12月患者如期来化疗时,发现右胫骨前有一新发皮疹,考虑为新发病灶,病情进展,于2014-12-26、2015-02-07、2015-3-20、2015-6-2予SMILE方案(MTX 3g d1,IFO 2g d2-4,DXM 40mg d1-4,VP-16 0.1g d2-4,PEG-L-Asp 3750u d8)化疗4次。4个疗程后,患者皮肤斑块,溃疡好转,疗效评估CRu。

第二次复发后治疗

2016.6行影像学检查,见下图:

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2016.7.7患者右小腿表皮角化过度伴有局部溃疡形成,镜下形态结合免疫组化染色及原位杂交考虑为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤。

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2016.11.2行右小腿浸润病灶6MV-X线DT40Gy/20F前后对穿照射,破溃创口愈合。随访。

第三次复发后治疗

患者因“反复左右下肢及右上肢皮疹破溃近半年余”于2020年3月23日就诊,门诊行皮肤活检病理考虑淋巴瘤复发,免疫组化符合“NK/T细胞淋巴瘤”。为进一步治疗,收治入院。

初诊资料及治疗情况

血常规:白细胞计数4.2×109/L,红细胞计数5.26×1012/L,血红蛋白127g/L、血小板125×109/L;肝肾功能正常,乳酸脱氢酶423U/L。抗核抗体阴性。外周血T细胞亚群,B细胞亚群未见明显异常。免疫球蛋白+C3 正常。鼻咽部磁共振:鼻腔淋巴瘤放疗后,腮腺周围多发略大淋巴结,两侧上颌窦、筛窦炎症。骨穿常规+活检:造血活跃,未见异常淋巴细胞骨髓象。心脏EF:53%。

病理(右下肢);皮肤异型淋巴样细胞增生,呈弥漫生长,倾向肿瘤。结合临床,淋巴瘤复发可能。免疫组化符合结外NK/T细胞淋巴瘤。原位杂交检查,EBER呈阳性。

诊断: NK/T细胞淋巴瘤,鼻型(复发,IVA期)

治疗方案及疗效评价

2020-3-27,2020-4-22:行信迪利单抗+西达本胺方案治疗2疗程,具体为信迪利单抗 200mg D0,西达本胺 20mg BIW。

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信迪利单抗+西达本胺治疗2疗程后

2020-5-28,2020-6-24,2020-7-26:继续行信迪利单抗+西达本胺3疗程,具体为:信迪利单抗 200mg D0,西达本胺 20mg BIW。疗效评估:CRu。

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信迪利单抗+西达本胺治疗5疗程后

专家点评

               
钱文斌 主任医师 教授 博士生导师

浙江大学医学院附属第二医院血液内科主任
浙江大学血液病研究所副所长
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员、淋巴瘤学组副组长
CSCO中国抗淋巴瘤联盟专家委员会委员
中国研究型医院学会罕见病分会常务理事
浙江省医学会血液学分会侯任主委
浙江省医师协会血液医师分会副会长
                   

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(ENKTL)是中国特色的高发淋巴瘤亚型,恶性程度高,侵袭性强,目前尚无国际标准治疗方案。以培门冬酶为基础的化疗方案是ENKTL的主要治疗方式,约20%~40%的ENKTL患者经含培门冬酶的化疗方案治疗后复发,复发难治ENKTL患者生存预后极差,中位PFS仅4.1个月,中位总生存(OS)仅6.4个月[3]

目前,化疗的整体疗效难以提高,且毒副作用大,这使得临床专家都在积极探索新的靶向及免疫治疗等方法,而对于免疫治疗,PD-1/PD-L1信号通路在癌症的免疫逃逸机制中起到关键性作用。从发病机制考虑,使用免疫检查点抑制剂阻断PD-1/PD-L1通路可能对ENKTL治疗有效。基于这些理论基础,一系列临床研究在探讨免疫治疗在ENKTL治疗中的疗效和安全性。

ORIENT-4研究[4]是针对复发、难治性ENKTL的多中心、单臂、Ⅱ期临床研究,我国学者在2019 年美国临床肿瘤学会 (ASCO)上报告了该研究最新结果。28例患者的总体有效率(ORR)为68%,完全缓解率(CR)为CR14.3%,疾病控制率(DCR)为85.7%,1年OS率达82.1%,中位起效时间较快为1.3个月。该研究结果令人震撼!在刚刚结束的第62届国血液年会(ASH)上,中山大学肿瘤防治中心的黄慧强教授关于NK/T细胞淋巴瘤治疗的SCENT研究入选。黄慧强教授的口头发言报道了SCENT研究[5]中信迪利单抗联合西达本胺治疗36例复发难治的ENKTL,ORR为58.3%,CR率为44.4%,1年PFS为66%,1年OS为79%。

本例患者明确诊断为NK/T细胞淋巴瘤,鼻型(复发,IVA期)。一线接受放疗后短期内出现复发,后改用L-CHOP方案化疗,L-CHOP方案化疗期间出现疾病进展,改用SMILE方案化疗,经化疗后达到CRu,但仍反复出现皮肤浸润,此例患者符合复发难治性ENKTL,预后极差。考虑患者既往接受多疗程放疗和化疗,对化疗耐受性差,予信迪利单抗联合西达本胺口服治疗,2疗程后患者皮肤皮疹及破溃明显好转,5疗程后皮肤基本愈合,疗效评估达到CRu。治疗期间,该患者未出现严重骨髓抑制及感染等并发症,耐受性好。此例提示信迪利单抗+西达本胺可作为复发难治性ENKTL的治疗选择,疗效确切,安全性良好。

参考文献

[1].Yamaguchi M, et al. J Clin Oncol 2011; 29(33):4410-6.

[2]. Jaccard A, et al. Blood 2011; 117(6):1834-9.

[3]. Lim SH, et al. Ann Oncol 2017; 28(9):2199-2205.

[4]. Tao R,Fan L,Song Y, et al. Sintilimab for relapsed/refractory (r/r) extranodal NK/T cell lymphoma (ENKTL): A multicenter, single-arm, phase 2 trial (ORIENT-4). Hematol Oncol. 37: 102-103. June 12, 2019.

[5]. 2020ASH,Abstract 644

责任编辑:Amiee
排版编辑:Grace

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评论
01月03日
郭飞
丰城矿务局总医院 | 外科
本文分析不错,值得学习并分享一下