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病例讨论 | 胰腺肝占位,下一步治疗方案

2020年11月10日
肝胆肿瘤
作者:夏廷毅 任刚 常冬姝 李晶
来源:今日肿瘤
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病例简介

病史

患者男性,41岁。

2017年12月患者无明显诱因出现皮肤黄染、尿色深黄。腹部CT示:胰头增大,考虑占位,伴胆囊增大,胆总管、主胰管扩张。糖类抗原(CA)19-9 135.3 U/ml。

2018年1月在外院全麻下行剖腹探查,术中见胰腺肿块与周围血管关系密切,右肝内占位,考虑胰腺肿瘤肝转移,遂行右肝肿瘤切除、胆肠+胃空肠+肠肠吻合术,手术顺利。病理回报:肝(右叶结节)组织内见黏液腺癌浸润。

2018年3月患者上腹部疼痛,疼痛数字评分(NRS)4分。入院诊治。查体:卡氏体能状态评分(KPS)80分,皮肤巩膜无黄染,淋巴结不肿大,腹部正中皮肤表面见一“L”型手术瘢痕,愈合良好。腹软,上腹部压痛、无反跳痛,无包块。肝脾肋下未及,移动性浊音(-)。

入院后辅助检查

血CA19-9 203.1 U/ml。

腹部CT示:胰头肿块较2017年12月增大;肝右叶异常密度影;腹膜后小淋巴结(图1)。

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图1 放疗前腹部CT [上图示胰腺病灶,下图示肝内病灶(箭头所示)]

腹部磁共振成像(MRI)示:胰腺钩突部占位性病变,考虑胰腺癌,累及胃右动脉、肝总动脉,肝门、腹膜后多发肿大淋巴结,左肾上腺转移瘤;肝右后叶异常信号,考虑血管瘤,不除外转移瘤可能;肝右前叶包膜下高信号,考虑为转移瘤。

诊断

胰腺恶性肿瘤伴肝脏、腹膜后淋巴结、肾上腺转移;胆肠吻合术后;肝转移瘤术后。

治疗

2018年3月18日至4月16日,患者接受螺旋断层放疗,具体计划:影像可见胰腺病灶及转移灶定义为大体肿瘤靶体积(GTV),GTV各方向外扩5 mm定义为临床靶体积(CTV),考虑到摆位误差和系统误差,结合我科长期临床经验,将CTV各方向外扩5~8 mm定义为计划靶体积(PTV),胰腺病灶PTV/CTV/GTV分别为50 Gy/60 Gy/70 Gy/20 f,肝转移灶PTV1/CTV1/GTV1为50 Gy/60 Gy/70 Gy/20 f(图2),腹膜后淋巴结PTV2/CTV2/GTV2 为45 Gy/50 Gy/60 Gy/20 f,左肾上腺转移病灶PTV3/CTV3/GTV3为45 Gy/50 Gy/60 Gy/20 f。

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图2 照射剂量范围[上图胰腺区域,下图肝部区域(箭头所示)]

自放疗开始服替吉奥,50 mg/次,2次/日,连用2周停1周。血白细胞最低3.4×109/L,其余无异常。治疗结束时患者腹痛消失,无明显恶心、呕吐等不适。

随访

2018年5月 CA19-9 6.59 U/ml,腹部CT示:胰腺病灶略缩小,密度减低,未见新发病灶。患者一般状况较好,无腹痛,食欲可。

2018年6月 患者停止口服替吉奥胶囊。

2018年7月 CA19-9 393.25 U/ml,腹部CT无明显变化。正电子发射体层摄影(PET-CT)示:胰腺头部形态饱满,FDG代谢未见明显增高(图3)。患者上腹稍有不适,食欲可。

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图3 治疗后3个月腹部影像(上图为CT ,下图为PET-CT)

2018年11月 患者出现上腹部疼痛,复查CA19-9 1620 U/ml,腹部MRI示:肝内多个占位,考虑转移,在当地行吉西他滨静脉化疗。


病例讨论

1、下一步治疗方案?

2、同步放化疗的可行性和方案选择?


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评论
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