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病例讨论 |原发支气管肺癌病例讨论,下一步如何治疗?

2020年11月05日
病例讨论
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病例
             

患者病史摘要

性别:女        

年龄:65

主诉:右肺癌术后近2年,咳嗽及腰背疼痛半月

体能状态评分:PS 2分

既往史,家族史:

入院查体:左锁骨上窝可扪及鸽蛋大小淋巴结,质硬,固定,无压痛,表面皮肤无红肿破溃等,胸椎及腰椎多个椎体有压痛及叩击痛

入院实验室检查:

血常规检查:正常

尿常规:正常

便常规:正常

肝、肾功能:正常

肿瘤标志物:CEA、CA199、CA125等均正常

基因检测

手术切除肿瘤组织EGFR基因检测状态:19del突变

影像学检查

入院时胸腹部CT:左锁骨上窝,纵隔及肺门淋巴结肿大,腹部未见异常,考虑肺癌术后左锁骨上窝,纵隔及肺门淋巴结转移

全身骨扫描:全身多处骨转移

入院前治疗史

2011年12月5日行右中肺叶切除+淋巴结清扫术,术后病理:肿块2×1.5×1.5cm大小,高-中分化腺癌,未累及胸膜;免疫组化:EGFR(+++),EGFR21(-),CK(+++);隆突下淋巴结(0/3),第2组(0/3),第4组(0/3),叶间淋巴结(0/4)

DFS:23个月

入院诊断

患者入院诊断:原发性支气管肺癌(右中肺 周围型 高-中分化腺癌 pT1N0M0 IA期 EGFR 19del突变)术后多处淋巴结及骨转移

一线治疗方案

方案:埃克替尼口服靶向治疗+转移椎体放疗+唑来膦酸

开始时间:2013 年 12月

用法用量:埃克替尼 125mg×1片,Po,Tid;放疗:6MVX 30Gy/10F/2W

疗效评估情况:PR

一线治疗疗效评估—影像学检查

屏幕快照 2017-08-01 下午4.13.11.png

一线治疗疗效评估——概述

2013年12月-2015年3月,口服埃克替尼,疗效评价PR

一线治疗后的转归及下一步治疗策略

疾病首次进展:二线治疗

当疗效为疾病首次进展(二线治疗)

进展时间:2015年4月

进展部位:左上臂发现软组织肿物,逐渐增大,肺部CT:左腋窝新发肿大淋巴结

进展时影像学图片

屏幕快照 2017-08-04 下午8.00.42.png

诊断:

原发性支气管肺癌(右中肺 周围型 高-中分化腺癌 pT1N0M0 IA期 EGFR 19del突变)术后

多处淋巴结及骨转移靶向治疗及放疗后

左上臂软组织及腋窝淋巴结转移

左上臂软组织肿块穿刺活检病理:左上臂软组织转移性肺腺癌,基因检测:EGFR 19del突变,T790M野生型

二线治疗方案

方案组成:继续口服埃克替尼靶向治疗+左上臂软组织肿块放疗

开始时间:2015 年 4月

用法用量:埃克替尼 125mg×1片,Po,Tid;放疗:6MVX 66Gy/28F

二线治疗疗效评估

恢复或转归情况:左上臂软组织肿块PR,纵隔淋巴结PD

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                              放疗中

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                       放疗结束2月后

PS评分:1分

第二次疾病进展

病进展时间:2015年10月

疾病进展时影像学图片:

屏幕快照 2017-08-01 下午4.18.06.png

PS评分:1分

诊断:

原发性支气管肺癌术后

多处转移靶向治疗及放疗后

纵隔淋巴结转移

三线治疗方案

方案组成:化疗(培美曲塞+卡铂)+贝伐珠单抗(A+PC)

开始时间:2015年 10月

两周期化疗后疗效评价:PR

屏幕快照 2017-08-04 下午8.05.02.png治疗周期数:四周期

疗效评估情况:PR

方案调整:培美曲塞+贝伐珠单抗(A+P)维持治疗四周期

第三次疾病进展

疾病进展时间:2016年9月

疾病进展部位:右侧乳腺

右侧乳腺肿块穿刺活检病理:右乳转移性肺腺癌

基因检测:右侧乳腺肿块基因检测:EGFR 19del突变,丰度11.6%,T790M阴性

血浆基因检测:19-Del突变,丰度5.29% ;T790M突变,丰度0.27%

PS评分:1分

诊断

原发性支气管肺癌术后

多处转移靶向治疗及化放疗后

右乳转移

四线治疗方案

方案组成:贝伐珠单抗+埃克替尼,右乳肿块放疗

开始时间: 2016年 11 月

疗效评估情况:右乳肿块缩小

屏幕快照 2017-08-04 下午8.07.14.png

第四次疾病进展

疾病进展时间:2017年2月

疾病进展部位:左侧乳腺

左侧乳腺肿块穿刺活检病理:左乳转移性肺腺癌,PD-L1阴性。

左侧乳腺肿块基因检测(NGS):19-Del突变,丰度22.9%,T790M突变,丰度15.1%                         PS评分:1分

诊断:

原发性支气管肺癌术后

多处转移靶向治疗及化放疗后

左乳转移

五线治疗方案

方案组成:左乳肿块放疗,奥希替尼

开始时间:2017 年 3月开始放疗,2017年4月开始口服奥希替尼

疗效评估情况:PR

屏幕快照 2017-08-01 下午4.21.17.png

总结:患者治疗策略一览

屏幕快照 2017-08-04 下午8.09.19.png

治疗转归

目前患者情况:患者一般情况好

【待解决的问题】

1.为什么患者反复出现体表转移灶,且对放疗如此敏感?

2.是否我们应该在血检中查到极低丰度T790M突变时就让患者使用第三代TKI?

3.是否我们可以在一线化疗(PFS=11月)进展后使用二线化疗,进一步使化疗发挥更极致的作用?

4.是否可以同时取得患者多处转移灶的组织进行基因检测,详细了解其肿瘤异质性并指导靶向药物的选择?

5.免疫治疗作为肺癌治疗的新手段,是否可以介入,何时介入?

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所属专栏
评论
01月18日
186****9934
vivoTest
2020年12月04日
刘阳
费县人民医院 | 肿瘤科
获益良多。
2020年11月30日
沈敏
启东市人民医院 | 呼吸内科
一波三折,化疗是基石,靶向是方向