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病例分享|R-BVED方案治疗复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤合并噬血细胞综合征一例

10月16日
淋巴瘤
病例提供:江苏省人民医院 朱华渊
大咖点评:江苏省人民医院 李建勇

一线治疗失败后的复发难治弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)患者数量大且预后差,临床上针对这类患者尚缺乏标准治疗方案。DLBCL一线治疗常以CHOP为基础的多药联合化疗方案为主,因此,针对一线治疗失败后复发、难治的DLBCL患者,专家多推荐选择与CHOP方案无交叉耐药的药物进行后续治疗。苯达莫司汀作为双功能烷化剂具有独特的化学结构,与CHOP方案无交叉耐药,故在复发、难治DLBCL中具有重要联合用药价值。

大咖点评

               
李建勇 教授

江苏省人民医院  浦口慢淋中心

南京医科大学第一附属医院血液科主任、博士生导师、博士后合作导师

中华医学会血液学分会常委、淋巴细胞疾病学组组长 

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会第四届主任委员,第五届  名誉主任委员、淋巴瘤学组组长 

中国慢性淋巴细胞白血病工作组组长 

CSCO中国淋巴瘤联盟副主席 

中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组副组长 

江苏省老年医学会血液学分会主任委员 

江苏省医师协会血液科医师分会候任会长 

江苏省医学会血液学分会前任主任委员 

南京医学会血液学分会主任委员 

中国医师协会整合血液病学专业委员会副主任委员 中国免疫学会血液免疫分会常委

病例提供

屏幕快照 2020-10-15 上午11.12.39.png                
朱华渊 教授

医学博士,江苏省人民医院副主任医师,副教授。

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会第二届青年委员会副主任委员,

CSCO抗白血病联盟及抗淋巴瘤联盟青年委员,

江苏省研究型医院学会淋巴瘤专业委员会秘书长,

江苏省医学会血液分会淋巴瘤及骨髓瘤学组秘书,

江苏省第16批“六大高峰人才”,

2011年-2012年 新加坡国立大学杨璐琳医学院暨新加坡癌症科学研究所 访问学者,

2016年7月-2017年7月 美国克利夫兰医学中心 博士后。

临床工作十余年,熟悉各种血液系统疾病的诊治,尤其擅长恶性淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病的规范化和个体化治疗;

主持国家自然科学基金青年基金一项,发表SCI及核心期刊论文近20篇,其中SCI第一作者13篇。

病例详情

本文一例患者:37岁,女,DLBCL,经CHOP为基础的化疗方案治疗后多次复发,临床诊断为IIB期,non-GCB,aaIPI 2分,NCCN-IPI 3分,MYC及BCL-2双表达,且伴P53表达,KI-67高,同时继发噬血细胞综合征(HLH)。该病例临床较为罕见,发病急、病情危重,为高危患者,临床预后极差。治疗方案需兼顾HLH及复发DLBCL,故选择含苯达莫司汀的R-BVED化疗方案,拟化疗6疗程后进行自体造血干细胞移植。临床疗效:本方案2疗程后达部分缓解(PR),4疗程后达完全代谢缓解(CMR),并成功采集造血干细胞。

本病例提示:苯达莫司汀作为化疗优选药物,无交叉耐药,本例伴有HLH的复发难治DLBCL患者采用含苯达莫司汀的R-BVED方案,起效迅速,疗效较好,且治疗4周期后不影响采集造血干细胞采集,达到较好的治疗目标。

临床资料

基本情况

患者女性,37岁,因“确诊DLBCL 2年,反复发热2月”入院。查体:贫血貌,浅表淋巴结未及肿大,脾脏肋下可及;ECOG-PS 2分。

既往有“慢乙肝”病史、头孢过敏史、放射性物质接触史2年。

初诊资料

胸腹部CT:1.左锁骨下肿大淋巴结,纵膈肿大淋巴结;2.后腹膜多发淋巴结,脾脏增大。

腹腔淋巴结免疫组化:CKpan-,CD45(LCA)+,CD3 -,CD45RO -,CD20 +,CD79a +,BCL-2 弱阳性,EBV -(c-myc+,CD5-)。

病理:恶性淋巴瘤,B细胞型,结合免疫组化结果,考虑DLBCL。

本次入院检查

血常规:白细胞2.8*109/L,中性粒细胞1.7*109/L,血红蛋白60g/L,血小板67*109/L,网织红百分比6.53%;

铁蛋白 2500.00ng/ml;血沉154mm/h;血β2微球蛋白:3.9mg/L;

LDH:984U/L;sCD25:58917 ng/L(参考:0-2000);

染色体:46,XX,t(4;5)(q27;q35)[1]/46,XX,der(6)[1]/46,XX[18];

IGH、IGK、IGL重排阴性;

骨髓常规:粒系、红系、巨核系增生活跃,血小板小簇可见;

骨髓病理:组化:CD34:少量+,MPO:粒细胞+,CD235a:有核红+,CD42b:巨核细胞+,CD68:散在+CD20:散在+;结论:未见明显异常;

骨髓流式:抗原表达未见异常;

腹腔淋巴结免疫组化:CD30(+),CD3 (-),CD10( -),CD20 (+),Bcl-6(+),MUM1(+), ,BCL-2 (>50%),Cyclin D1 (-), C-MYC(> 40%),P53(> 75%),kI-67(>75%),原位杂交EBER(-);

病理:DLBCL,non-GCB;

FISH:BCL-2 ,C-MYC,P53, BCL-6未见异常;

2020-03-06全身增强CT:腹主动脉旁多发淋巴结肿大,部分融合,最大66*45mm;脾大。1.png

诊断

 1. 弥漫大B细胞淋巴瘤(II期B组),aaIPI 2分,NCCN-IPI 3分

 2. 噬血细胞综合征

治疗方案及疗效评价

既往治疗

2017年-2018年:患者行CHOP方案治疗8周期,因淋巴结缩小,停止治疗;

2018年7月:患者再次发热伴左颈淋巴结肿大,从花生米样大小逐渐增大为鸽子蛋大小,质硬、不可推动;血常规:HGB 87g/L,ANC 1.6*109/L,PLT 54*109/L;

2018年9-11月:患者接受GOD方案化疗2周期、R-GDP方案化疗5周期。

目前治疗

专家点评

苯达莫司汀作为化疗优选药物,具有无交叉耐药的优势,在淋巴瘤的治疗中值得探索,其在iNHL领域的疗效和安全性已得到广泛认可。而针对侵袭性淋巴瘤,尤其难治复发的患者,苯达莫司汀的应用前景依然广阔,值得我们进一步发掘和探索。本例复发难治DLBCL患者,采用苯达莫司汀联合基础化疗方案,取得较好疗效,且未影响造血干细胞采集,值得进一步推广应用。

回顾国外研究数据:BR方案在DLBCL患者中的获益似乎并没有达到我们的预期,其原因在于DLBCL患者侵袭性程度远高于iNHL,BR两药方案强度较弱,故未能很好地控制疾病进展。然而,对于复发难治性DLBCL患者,苯达莫司汀因其独特的双功能烷化剂结构、以及无交叉耐药的特性,与其他作用机制药物的联合或许能极大提高复发难治性DLBCL治疗效果。

本例为年轻复发难治DLBCL患者,一线接受CHOP方案化疗后,淋巴结缩小,复发后接受GOP、R-GDP方案化疗,后再次复发,同时继发HLH,免疫组化显示MYC及BCL-2双表达,且伴P53表达,KI-67高,non-GCB,预后极差。为兼顾HLH及复发DLBCL,治疗方案最终选择了含苯达莫司汀的R-BVED化疗方案,4疗程后完成自体造血干细胞采集,拟化疗6疗程后进行自体造血干细胞移植。目前评估疗效2疗程后达PR,4疗程后达CMR,提示R-BVED方案对于治疗复发难治DLBCL合并HLH疗效确切。

年轻淋巴瘤患者期望通过自体造血干细胞移植治疗淋巴瘤,同时担心使用苯达莫司汀影响造血干细胞采集,然而,关于苯达莫司汀对采干是否存在影响一直都颇受争议。Peter Martin等[3]汇总分析了3项临床研究中106例接受单药苯达莫司汀后线治疗的NHL患者的长期疗效及安全性,其中12例患者进行了干细胞采集,9例采集成功。另有一项研究纳入了23例可进行移植的套细胞淋巴瘤(MCL)患者,接受3周期利妥昔单抗、苯达莫司汀及3周期利妥昔单抗、大剂量阿糖胞苷治疗,其中21例患者成功采集了干细胞[4]。本例患者二次复发,既往接受过多种药物化疗,现R-BVED方案治疗4疗程后成功采集造血干细胞,提示苯达莫司汀使用4疗程并不影响干细胞采集。与此同时,随着造血干细胞动员剂的普及,采用苯达莫司汀进行常规治疗对采干的影响将进一步降低。

参考文献

[1]. Hong JY, Yoon DH, Suh C, et al. Bendamustine plus rituximab for relapsed or refractory diffuse large B cell lymphoma: a multicenter retrospective analysis. Ann Hematol.2018;97(8): 1437-1443.

[2]. Johnson TS, Terrell CE, Millen SH, et al. Etoposide selectively ablates activated T cells to control the immunoregulatory disorder hemophagocyticlymphohistiocytosis. J Immunol. 2014;192(1):84-91.

[3]. Martin P, Chen Z, Cheson BD, et al. Long-term outcomes, secondary malignancies and stem cell collection following bendamustine in patients with previously treated non-Hodgkin lymphoma. Br J Haematol. 2017;178(2):250-256.

[4]. A phase 2 study of Rituximab-Bendamustine and Rituximab-Cytarabine for transplant-eligible patients with mantle cell lymphoma.Br J Haematol. 2016;173(1):89-95.

评论
10月19日
庄乾君
黑龙江鹤岗市人民医院 | 放疗科
感谢分享!学习了
10月18日
胡高青
杞县中医院 | 其他
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10月18日
雷昕奕
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