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病例讨论 | 大肝癌TACE治疗

2020年10月10日
肝胆胰肿瘤
作者:介入小科
来源:介入医学
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背景


大肝癌:直径≥5cm,包含巨块型肝癌(≥10cm)

大肝癌特点(肿瘤越大分化越差、转移越多,预后越差)

-肿瘤负荷大

-微血管浸润

-可能伴多发子灶

-可能伴门静脉、肝静脉分支癌栓

-90%有肝炎后肝硬化背景,这就决定了许多患者就诊时都有不同程度肝功能损害

仅依据目前肝癌分期及指南,难以确定大肝癌的最佳治疗方案

目前主流的治疗:以TACE为基础的联合治疗

对于可切除肝癌,与外科切除比较,TACE不能改善患者生存;

对于不可切除肝癌,cTACE为常用基础治疗,但是单纯cTACE治疗大肝癌疗效欠佳,推荐:

cTACE联合外科切除术;

cTACE联合消融(微波消融、射频消融、冷冻消融等)

TACE联合消融治疗中-大肝癌的难点

-TACE-RFA 治疗中-大肝癌的完全消融率(Complete ablation rates )低:3-5 cm HCC  85.2-98%[1,2] ;> 5 cm HCC 45.8-60 %[3,4].

-即使完全消融, TACE-RFA 术后HCC复发仍十分常见%[1,2],有报道3-5 cm 肝癌,1, 3年局部复发率9-15%, 25-40%. 

-有研究证实[5-8] ,不完全消融(incomplete tumor ablation)可能增强消融局部肿瘤血管增生(local tumor angiogenesis)和促进残余肿瘤的快速增长(rapid progression of residual HCC ).

-国外指南:对于不能完全消融的肝癌,不太推荐消融


病例1

患者信息

余XX,男,77岁,反复打嗝1个月,

肝区疼痛10天,行CT检查示肝右叶

巨块型肝癌,肿瘤大小10.7cmX11.4cm

Child-Pugh A级,BCLC A期,ECOG评分0

辅助检查

11.png术前CT

12.png

肿瘤大小 10.7cmX11.4cm,包膜完整

治疗过程

第一次TACE(2019-10):

13.png一周后复查CT:

14.png15.png16.png术后三个月复查(2020-01):

18.png第2次DSA及介入治疗(2020-01):

19.png应用APT 2.7F 微导管,THP10mg+洛铂10mg+5-FU125mg+碘化油5ml混合液。 原肿瘤血管已被完全栓塞,周围似乎可见肿瘤血管增生及染色。

术后约7个月复查(2020-05):

22.png

肿瘤缩小至4.6cmx3.9cm

动脉期:

23.png门静脉期:

24.png2019年10月19日:

25.png2020年09月09日复查:

26.png该患者总生存期>1年,目前仍在随访当中。



病例2


患者信息

男性,49岁,乙肝病史,左肝巨块型肝癌,AFP(一)肝右叶肿瘤大小:13cm*18cm

Child-Pugh A级,BCLC A 期,ECOG评分0

术前检查

21.png22.png23.png治疗过程

2017-3-28  第一次介入

31.png应用100-300um载药微球(负载THP 40mg)、100-300um栓塞微球2支、300-500um栓塞微球2支、300umPVA若干。

32.png2017-5-17  第二次介入

33.png

100-300um载药微球(负载THP 40mg)

100-300um栓塞微球1支、300-500um栓塞微球1支

2017-7-11复查:

34.png

2次载药微球栓塞后,肿块缩小,肿瘤边缘残留。怎么治疗?

2017-7-12  第三次介入

36.png

缓慢注入100-300um微球一瓶

2017-9-13,3次栓塞后,CT提示肿瘤完全坏死:

37.png随后随访2年未见复发,2次载药(小粒径),1次残留病灶小粒径白球栓塞:

38.png


病例讨论

大肝癌异质性:病灶数目,病灶部位,血管侵犯,肝外转移,肿瘤分期,个体化的治疗(cTACE联合消融还是载药微球?)

载药微球联合空白微球治疗富血管的巨块型肝癌:对肝功能影响小,安全有效;尽量1-2次达到供血动脉的完全性栓塞,建议载药微球粒径100-300um以内,再加白球(粒径从小到大),做到精、准、狠;在CT/MR血供状态不明显时,建议血管造影,必要追加小粒径的白球栓塞,预防复发。

对于残留结节的治疗值得进一步探索,小粒径微球栓塞、无水酒精注射、穿透的碘化油栓塞、粒子等个体化多种治疗的结合。


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评论
02月22日
王铭宏
公主岭市吉林国文医院 | 肿瘤科
两个病历都是临床+影像诊断的肝癌!不知病理类型是一缺欠,因为血AFP都不支持肝细胞癌!
01月12日
陈飞
高邮中医院 | 肿瘤内科
学习了
2020年11月24日
沈敏
启东市人民医院 | 呼吸内科
TACE为基础的联合治疗,部分需要手术者则首选手术