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病例讨论 | 胃肝样腺癌伴肝脾转移误诊为晚期肝癌一例

2020年09月14日
肝胆胰肿瘤
作者:高虎云 张永萍 晏耀文 申华峰
来源:中华肝脏病杂志
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患者病例

患者,男,61岁,汉族,农民,未婚未育。平素健康,无肿瘤家族史,吸烟30余年,20支/d;嗜酒30余年,饮黄酒500 g/d。因"腹泻20 d"于2016年5月14日入住新昌人民医院。近2个月体质量减轻约5 kg。入院查体:体温36.8℃,脉搏94次/min,呼吸20次/min,血压145/86 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。神志清楚,精神稍软,皮肤巩膜无黄染,全身体表未触及明显肿大淋巴结,双肺听诊未闻及干湿啰音;心率94次/min,律齐;腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未触及明显包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。入院后查丙氨酸氨基转移酶51 IU/L,天冬氨酸氨基转移酶77 IU/L,碱性磷酸酶271 IU/L,γ-谷氨酰转移酶129 IU/L,乳酸脱氢酶400 IU/L,C反应蛋白74.19 mg/L;癌胚抗原2.35 ng/ml,甲胎蛋白>80 000 ng/ml,糖链抗原125为274 U/ml,糖链抗原199为31.3 U/ml,糖链抗原15-3为30.1 U/ml,糖链抗原50为18.04 IU/ml,糖链抗原24-2为4.56 IU/ml,糖链抗原72-4为1.16 IU/ml;血白细胞5.8×109/L,中性细胞比率64.4%,血红蛋白106 g/L,血小板359×109/L;HBsAg阴性,抗-HBs阴性,HBeAg阴性,抗-HBe阴性,抗-HBc阴性;甲、丙、戊型肝炎抗体均为阴性,抗核抗体+抗可提取性核抗原14项均为阴性。甲状腺功能、尿粪常规、凝血功能正常,胸部X线计算机断层摄影术(CT)平扫(图1A)结果显示两肺见多发大小不一圆形、类圆形高密度影,边界清楚,较大者边缘略呈分叶,最大病灶约为17 mm×13 mm。肠镜结果显示为慢性结肠炎。腹部增强CT(图1B、图1C)结果显示肝脏轮廓凹凸不光整,左叶团块状低密度影,CT值约为36 Hu,边界欠清,增强扫描,动脉期部分病灶斑片状、斑点状强化,门静脉期及延迟期病灶强化降低;门静脉左、右支及主干充盈缺损;脾脏外形增大,见团块状低密度影,CT值为21 Hu,增强扫描病灶明显强化,CT值为45 Hu;左侧肾上腺结节状增大,大小约为22 mm×32 mm,CT值为25Hu,增强明显强化,CT值为47 Hu;考虑肝左叶肝癌,伴门静脉左右支、主干癌栓形成;脾脏、左侧肾上腺转移。临床诊断为原发性肝癌伴脾、肺、左肾上腺转移。1周后查胃镜(图2A、图2B)示胃底见1.0 cm×1.5 cm黏膜扁平状隆起,表面不平。细胞病理学常规切片(图3)结果显示:(胃底)低分化腺癌(形态上难以除外肝样腺癌)。免疫组织化学标记结果显示:磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(+)、肝细胞单克隆抗体(-)、人类表皮生长因子受体-2(-)、肠道上皮特异性基因(+)、广谱细胞角蛋白(+)、抗细胞角蛋白(+)、CD56(-)、癌胚抗原(-)、细胞角蛋白19(+)、细胞角蛋白5/6(-)、细胞角蛋白8/18(+)、嗜铬素A(-)、细胞增殖核抗原(>20% 3+)、多肿瘤抑癌基因(弱+)、突触素(-)、波形蛋白(-),免疫组织化学结果支持肝样腺癌的结论。最终诊断为胃肝样腺癌伴肝、脾、肺、左肾上腺转移,患者晚期肿瘤,家属放弃进一步治疗自动出院,出院2个月死亡。

11.png注:A:胸部X线计算机断层摄影术平扫图;B:腹部X线计算机断层摄影术门静脉期图;C:腹部X线计算机断层摄影术门静脉期图:两肺见多发高密度影,最大病灶约17 mm×13 mm,边缘略呈分叶;肝脏及脾脏团块状占位,病灶明显强化;左肾上腺见大小约22 mm×32 mm占位,病灶明显强化 图1 胸部X线计算机断层摄影术平扫和腹部增强X线计算机断层摄影术检查结果

12.png注:A:胃镜图;B:胃镜图:胃底见大小约1.0 cm×1.5 cm黏膜扁平状隆起,表面覆有少许血迹,冲洗扁平隆起表面血迹后病灶黏膜充血水肿,表面有凹陷 图2 胃镜检查结果

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注:胃底病变病理学检查 HE×200 图3 胃底病理学检查结果


病例讨论

肝样腺癌约83.9%原发部位在胃[1],胃肝样腺癌发病率仅为普通胃癌的0.17%~0.73%[2]。胃肝样腺癌确诊是组织病理学同时观察到腺癌区和肝样分化区。腺癌区和肝样分化区相互移行过渡[3]。肝样成分常位于黏膜下,黏膜内只观察到腺样成分[4],胃镜活组织检查阳性率常常很低,大部分病例均需手术病理得以确诊。但本例胃镜活检常规病理显示腺癌,免疫组织化学支持肝样腺癌。

肝细胞癌也可以发生胃转移,当肝脏及胃部的肿瘤被同时发现时,原发病灶的鉴别比较困难,需应用免疫标记物如肝细胞单克隆抗体、甲胎蛋白、细胞角蛋白19、肠道上皮特异性基因等鉴别,上述4种标志物在胃肝样腺癌中常成不同程度表达,而肝细胞癌常不表达细胞角蛋白19和肠道上皮特异性基因。CDX-2是肠上皮特异性标志物。有研究结果显示,磷脂酰肌醇蛋白聚-3在普通胃癌中阳性表达很低,而在胃肝样腺癌中表达高,肝细胞单克隆抗体在肝细胞癌阳性表达很高,在胃肝样腺癌中也有38.1%的阳性率,而普通胃癌大多为阴性,细胞角蛋白19在胃肝样腺癌中几乎为100%阳性表达,在普通胃癌阳性表达也很高,但肝细胞癌表达率很低[1]。该患者免疫组织化学磷脂酰肌醇蛋白聚-3(+)、肝细胞单克隆抗体(+)、肠道上皮特异性基因(+)、细胞角蛋白19(+),胃原发肝样腺癌明确。

本病例同时出现脾、肝、肺、肾上腺等多处转移,临床很少见,尤其是脾脏转移未见有报道。脾脏作为一个充满血窦的器官,很少发生肿瘤的转移,癌的转移率更低。脾动脉从腹主动脉分支呈锐角、脾输入淋巴管少、脾的节律性收缩以及脾的抗肿瘤免疫活性,以上因素不利于癌细胞进入脾内和在脾内滞留、生长。在肿瘤的播散过程中脾脏转移即便发生也是较晚,一般提示肿瘤的晚期阶段和很差的预后。


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