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病例讨论 | 肝癌+孤立肩胛骨转移,下一步治疗方案?

2020年09月16日
肝胆胰肿瘤
作者:萧炜亮, 陈晓明
来源:循证医学
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患者病例

患者:男性,68岁

因“反复右肩不适3个月”于2016-07-18入院。患者3个月前无明显诱因出现右肩不适,1个月前自觉右肩包块,不伴肢体疼痛、乏力,于当地医院就诊,查甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)>3 000 ng/mL,上腹MRI示肝左外叶下段团块状病变,考虑肝癌可能。右肩胛CT示右侧肩胛骨下角骨质破坏伴较大软组织肿块影,考虑转移瘤可能。患者一般情况良好,2016-07-19入院后做进一步的检查。AFP >54 000 ng/mL;HBV-DNA 1 867.12 IU/mL;PET-CT示肝S3异常强化灶,考虑肝左叶恶性病变;右侧肩胛骨软组织肿块,考虑转移性病变。请介入科、骨科、肝胆外科、感染科会诊,会诊意见:先行右肩胛骨病灶穿刺活检,如果是两个独立的肿瘤,可以分别行外科切除;如果是肝癌伴肩胛骨转移,肝内病灶不考虑手术切除。

2016-07-28病理诊断为肩胛骨病灶支持转移性肝细胞癌。最后诊断:肝细胞癌并右肩胛骨转移(BCLC C期  Child-pugh A级)。再次进行多学科会诊,肝胆外科考虑肝癌已经有肝外转移,肝内病灶不建议手术切除,可选择局部消融治疗;骨科建议右肩胛肿块行手术切除,但患者不同意手术。2016-07-28在CT引导下行经皮穿刺左肝病灶微波消融术,术后第4天行右侧上肢动脉造影术+右旋肩胛动脉栓塞术。

2016-08-29(术后1个月)第二次入院复查,AFP 2 807.24 ng/mL,较前明显下降;HBV-DNA定量<500 IU/mL。增强CT示肝S3病灶未见异常强化,疗效评价为完全缓解;右肩胛骨病灶呈碘化油栓塞术后改变,病灶较前缩小,疗效评价为疾病稳定。

2016-08-30行经皮穿刺右肩胛骨病灶微波消融术。

2016-10-08(首次治疗后67天)第三次入院复查,AFP 4 359 ng/mL,较前略有升高。PET-CT示肝内病灶未见复发;右侧肩胛骨转移灶较前缩小,仍见部分病灶葡萄糖代谢增高。

患者现精神、胃纳可,大小便正常。

既往史:“乙肝小三阳”病史10余年,有慢性阻塞性肺病史,长期予舒利迭治疗。2014-06-24行“左侧输尿管结石取石术”。无肿瘤病史;无饮酒史;无过敏史;无输血及血制品史。

个人史、家族史等无特殊。

体格检查:T36.5℃,P76次/分,R19次/分,BP122/68 mmHg。神志清,坐位,全身浅表淋巴结未触及。呼吸平顺,双肺呼吸音稍粗,可闻及少量干性啰音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛反跳痛。肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分。双下肢未见浮肿。双侧足背动脉搏动可。肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。右肩胛骨下角可触及质硬包块,大小约9 cm×10 cm,无压痛。

辅助检查:2016-07-20 PET-CT提示肝S3异常强化灶,局部葡萄糖代谢增高,考虑肝左叶恶性病变,见图1;右侧肩胛骨骨质破坏,局部葡萄糖代谢增高,考虑转移性病变,见图2。

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2016-08-29肩关节增强CT提示右侧肩关节结构关系正常,右后侧胸壁肩胛冈下缘见团块状肿块影,边界不清,弥漫点状高密度结节。增强扫描不均匀强化,右侧肩胛骨下角骨质破坏。

2016-10-08 PET-CT提示肝内病灶未见复发,见图3;右侧肩胛骨转移灶葡萄糖代谢稍增高(范围约8.2 cm× 3.1 cm;SUVmax:5.5),与前片比较糖代谢减低,肩胛骨肿物有所缩小,见图4。

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病例讨论

1、进一步诊疗方案:手术?放疗?靶向治疗?

2、关于肝外转移灶,骨科当时建议首选手术切除,请问选择手术切除的依据是什么?切除的时机和需要具备的条件是怎样的?


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评论
2020年10月11日
吕凯鹏
石家庄桥西谷银强中西医结合诊所 | 内科
感谢分享
2020年10月09日
万军鸽
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肝癌+孤立肩胛骨转移
2020年10月08日
郭飞
丰城矿务局总医院 | 外科
分析不错。