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病例讨论|直肠癌同时性肝转移 cT3N2M1 IVa期,问肝脏病灶局部处理时机和全身治疗方案

2020年12月01日
病例讨论

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患者基本信息

男,54岁。

现病史:患者2018年10月因“排黏液血便4月”入院就诊。

肠镜:距离肛缘9cm见2/3圈肿物;

活检病理:中分化腺癌,免疫组化微卫星稳定型,HER2-;

金域基因:RAS、BRAF、PIK3CA野生型,仅TP53突变;

血CEA: 1252ng/mL。

影像学检查

胸腹盆增强CT及盆腔MR:中段直肠癌,骶2/3前方MRF(+),T3cN2M1;肝内多发转移瘤(最大径64mm);双肺未见异常。

肝脏MR:全肝见多个(>10个)异常信号灶,直径11-64mm,最大位于S2。

胸腹盆增强CT (基线:2018-10):

1.png

转化治疗

转化治疗 (2018-10至2019-02)

诊断:直肠癌同时性肝转移 cT3N2M1,IVa期;

治疗过程:mFOLFOXIRI×3程;爱必妥+mFOLFOXIRI×5程

不良反应:II度疲乏、II度口腔溃疡、II度粒细胞减少

4程后疗效评估(2018-12-23):PR

肝脏病灶显著缩小、减少,大部分显示不清;最大位于S6,最大径21mm

2.png8程治疗后疗效评估(2019-3-2):PR

胸腹盆CT:直肠癌,局部病灶较前明显缩小;再分期cT3bN1;原肝内转移瘤明显缩小、减少。

超声造影:肝內多发转移瘤,约7个,最大位于S2(最大径20mm)

3.jpg

手术治疗

治疗过程:2019-3-5 腹腔镜下直肠癌根治术;2019-3-13 超声引导肝转移瘤微波消融(7个病灶);

术后病理:肠壁黏膜层、黏膜下层、固有肌层见腺癌残留,TRG2级,淋巴结(0/20),脉管-,神经束-;

术后化疗前:CEA:8.95ng/mL;金域ctDNA阴性;2019-04上腹部MR:肝内多发消融灶,未见肿瘤残余。

术后治疗一 (2019-04至2019-05)

mFOLFOX×4程;II度疲乏、II度外周神经毒性;2019-6-1 CT、MR均未见肿瘤残余,但CEA逐渐升高,8.95→12ng/mL。

术后治疗二 (2019-06至2019-12)

爱必妥+FOLFIRI×12程;2019-9-20超声引导肝S6病灶(6mm)微波消融;II度疲乏、III度粒细胞下降;2019-12-18CT、MR均未见肿瘤残余;此过程CEA波动于8-12ng/mL。

术后治疗三 (2019-12)

希罗达×3程;2020-3-17 上腹部MR发现肝S5新发结节;2020-3-21 超声引导肝S5病灶(9mm)微波消融;因疲乏明显,其后定期观察,未予全身化疗。

目前复查 2020-05

上腹部MR、PET/CT:2020-05-22 肝内多发消融灶未见血供(超声造影所见一致);2020-05-28 肝S5、以及近胆囊窝共2个病灶;胰头后方肿大淋巴结,转移待排。

上腹部MR:2020-06-25 肝S5、5/6新发2个结节(超声造影所见一致);CEA 50ng/mL。

讨论问题

1. 肝脏病灶局部处理时机。

2. 下一步全身治疗方案。

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