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病例讨论 | 肝癌晚期+伴门静脉癌栓,下一步治疗方案?

2020年09月03日
肝胆胰肿瘤
作者:山西省肿瘤医院 帅帅
来源:山西省肿瘤医院 帅帅
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患者病例

病史

患者男,41岁,乙肝病史二十余年。2015-07-23,因上腹部不适就诊,行B超及CT检查示:肝右叶肝癌伴门静脉右支癌栓(Ⅲa期)。2015-07-28,因“肝破裂”急诊行“肝Ⅴ、Ⅵ段切除+Ⅶ段肿瘤切除+门静脉癌栓取出术”。

术后病理大体观:右肝Ⅴ、Ⅵ段有11 cm×4.5 cm、切面见灰白色肿块,另一9×6×4 cm肿块,切面灰白质中,局灶出血;肝Ⅶ段肿瘤4.5 cm×3.5×3 cm,剖面见灰白肿块2.5 cm×2.5 cm,切面灰白质中。

病理诊断:(右肝Ⅴ、Ⅵ段)肝细胞性肝癌,中低分化伴坏死,切缘阴性;(肝Ⅶ段)肝细胞性肝癌,中分化;(门静脉癌栓)为癌组织。

治疗经过

患者在2015-09-11、2015-11-04,外院行TACE 2次;后因甲胎蛋白持续性增高,在2015-12-23,开始服用索拉非尼及中药(槐耳颗粒)治疗。2016-01-09, 胸片示两肺多发转移(2015-12-23,开始服用索拉非尼);2016-01-23,术后复发伴肝、肺转移2次TACE,口服索拉非尼1月 ;2016-04-20, 术后复发伴转移2次TACE,口服索拉非尼5月。影像学检查看到肺部相应层面出现新发的病灶,同时原有的转移灶在增多,增大。

MDT综合治疗

此时患者来到我们科室进一步治疗,考虑患者既往已经接受了手术+TACE+索拉非尼+中药治疗,总体评估是疾病进展(PD)。我们科室组织进行肝癌MDT团队讨论,下一步建议行TACE+靶向+中药联合治疗。

2016-05-06,术后复发伴转移第3次TACE,术中对肝动脉,膈动脉,支气管动脉进行造影,发现肿瘤染色明显,对肝动脉、膈动脉给予化疗栓塞,对支气管动脉给予灌注化疗(图1)。术后10天,甲胎蛋白AFP从术前的1210 ng/mL降至739 ng/mL

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图1、术后复发伴转移第3次TACE

2016-07-13,术后复发伴转移进行第4次TACE,这次术中,不仅对肝动脉,膈动脉,支气管动脉进行造影化疗栓塞,同时对腹壁的转移灶供血动脉,肋间第10动脉进行化疗栓塞。然而术后,AFP一直维持>1210 ng/mL。患者目前的病情评估为再一次进展(PD),于是在2016-10-10,将分子靶向药物索拉非尼改为阿帕替尼250 mg,qd。

2016-11-10,改用阿帕替尼后1月影像学检查见腹部相应层面,腹壁,腹腔内,肝内病灶同样在增多,增大。但我们考虑两个因素,首先,这里的影像学评估有个缺陷,我们在改用阿帕替尼前即2016-10-10没有留下影像学资料,或许患者此时的病灶已经较2016-07-12进展更多,这样一个月后病灶已经获得控制;第二,患者仅仅在更换阿帕替尼后一个月的时间进行评估,不能就此判断此药无效,因此我们建议患者继续使用。

2017-03-07,术后复发伴转移4次TACE ,改用阿帕替尼后5月从影像比较图可以看出,患者胸部病灶是稳定的,腹部相应层面肿瘤病灶缩小、减少(图2)。

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图2、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼后5月病灶变化

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图3、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼后8月病灶增多增大

患者肺部腹部病灶再次出现了复发增多,增大(图3)。患者在改用阿帕替尼250 mg, qd后,无疾病生存时间(PFS)达到了7个月,再一次出现疾病进展,进一步上调靶向药物阿帕替尼剂量为425 mg,qd。

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图4、术后复发伴转移4次TACE改用阿帕替尼425mg后3.5月病灶变化

从影像学图片比较可以看出,患者胸部和腹部的相应层面病灶出现了减少,缩小。患者在改用阿帕替尼425 mg、qd后,无疾病生存时间(PFS)达到3个月,然而靶向药物增加剂量时,在出现疗效的同时,副作用也相应增加,患者出现了严重的腹泻(图4)。在给患者对症治疗腹泻的副作用时,患者因脑转移在当地医院行伽马刀治疗过程中不幸离世。


病例讨论

1、为何患者的腹壁转移灶敏感,而肺部转移灶相对欠佳?

2、为何索拉非尼治疗无效后改用阿帕替尼有效?对某种靶向治疗耐药或不敏感时,应如何调整?


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