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病例讨论丨肝癌二次肝右动脉化疗栓塞术+肝右动脉灌注化疗术+间接门脉造影术,下一步治疗方案?

2020年08月15日
肝胆胰肿瘤
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患者病例

患者情况:男,56岁

主述:体检发现肝占位1周

体能状态评分:1

既往史:吸烟20+年,已戒烟10年;

家族史:其父亲患直肠癌

入院查体:一般情况良好;心肺检查、腹部体查无异常;直肠指检:未及异常。

入院实验室检查:

肿瘤标志物

CEA:  233.82 ng/ml (0-5.5)

CA19-9:370.60 U/ml (0-27)

AFP:    1.60 ng/ml

肠镜检查

肠镜检查片子及描述:

图片1.jpg

KRAS基因检测状态:code 12 MT, code 13 WT

影像学检查

入院时胸、腹、盆腔等影像学检查及CT/MRI片子

入院诊断

升结肠癌肝转移(cT3N0M1b, IVb期)

诱导化疗方案

方案组成:mFOLFOX6

是否联合靶向药物?否

开始时间: 2014年11月20日

治疗周期数:2

诱导化疗后评估

疾病进展后更改化疗方案

更改化疗方案: FOLFIRI+ bevacizumab  4次

评估:PR

患者出现Ⅱ度骨髓抑制,化疗耐受性下降

手术治疗

手术名称:右半结肠切除+右半肝切除术

手术时间: 2015.5.14

术后病理

右半结肠腺癌Ⅰ-Ⅱ级,溃疡型,直径2.5cm,浸润肠壁全层;

右半肝见腺癌浸润,伴大片组织坏死;

淋巴结未见癌转移:大网膜(0/1),肝动脉旁(0/5),胆总管下端(0/5)中间组(0/4),中央组(0/2),肠旁组(0/6),总数0/23。

CK8(++),CK20(++),AFP(-),Hepatocyte(-)

微卫星稳定:MLH1(+) MSH2(+) MSH6(+) PMS2(+)

K-ras: 结肠病灶、肝转移灶 code 12 mutant type,code 13 wild type

术后辅助化疗

化疗方案:FOLFIRI

化疗疗程:4程

术后2月复查

复发治疗

复发时间:2016.2

复发后治疗:FOLFIRI+Avastin 两程、FOLFOXIRI 一程、XELOX  3程

治疗耐受性差,肿瘤继续进展

治疗转归

目前患者情况 死亡


病例讨论

1. 该患者转化治疗选择是否恰当?

2. 该患者治疗过程中有什么地方值得改进和反思?


专家观点

杨付珍 攀枝花市第二人民医院

个人愚见:本列生升结肠腺癌伴同时性肝转移,原发灶可切除,转移灶初始不可切,上述治疗属于转化治疗,转化成功后即PR后行外科手术治疗,只是建议术中肝脏应用普美显超声,寻找潜在转移灶,真的做到R0切除。回顾此患者病历,转化治疗时应该加靶向药物贝伐珠单抗,只能说KRAS基因突变,肿瘤本身生物学行为差,瘤品差,微卫星稳定,没有免疫治疗适应症,自然预后就差,结直肠癌肝转移预后差于肺转移,患者其父死于直肠癌,有家族史,高危因素,直系亲属应该行遗传基因筛查。

李孝楼 福建医科大学孟超肝胆医院

该患者KRS突变,进展快,预后差,一线转化治疗建议三药治疗联合贝伐珠单抗,对疾病控制相当有利

汪惠斌 安徽省歙县人民医院

右半结肠癌伴同时性肝转移,应该经过MDT讨论,明确肝脏病灶是否可以切除还是需要经过转化治疗转化成可切除,予以手术治疗;手术后或不能手术的予以化疗或免疫治疗,可以加上抗血管生成药物或根据基因检测选择抗EGFR药物

李玉洋 莱州市人民医院

该患者右半结肠癌同时性肝转移,首诊应该做MRI更准确的完善T和N的情况,再经MDT讨论明确肝脏病灶是否初始可切,即明确是行转化治疗还是新辅助治疗,转化治疗的话应选最强方案,需要联合靶向,目前指南推荐三药联合加靶向。还应该行基因检测明确BRAF、KRAS、NRAS、MSI明确有无西妥昔单抗及免疫治疗机会。

谭兴超 四川省岳池县人民医院

该病例诊断为右侧结肠癌并同时性多发肝转移,肝脏病灶潜在可切除,基因检查有突变,治疗前应行MDT讨论,术前选择更强的化疗方案,可加贝伐单抗

湛达河 岳阳市一人民医院

其实治疗是规范的,效果也比较成功,不过确实是不叫转化化疗,只能说是姑息化疗及姑息手术治疗,结直肠癌肝转移其实大多数最终病人死于肝衰竭,肠道原发肿瘤进展如梗阻,穿孔,出血倒其次,本病人一开始就化疗加爱必妥,PR后再节拍化疗、靶向治疗同期或序贯维持在不出现明显毒副反应的状态下说不定生存期也差不多,当然事后论事每将难者说得及易。

龚平 芜湖市第五人民医院

这个病例来看,我个人觉得不算转化治疗。初始治疗的目的,不能说是为了手术。这个化疗,个人认为就是姑息治疗。在第一次给药后,病情进展,要考虑氟尿嘧啶类耐药,这是跟换伊立替康方案,可能失策。为什么没有相关Pd_1检测呢。


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