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病例讨论 | MRI不典型肝细胞肝癌1例

2020年08月05日
肝胆胰肿瘤
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患者病例

患者,男,61岁。主因间断寒战、发热9天,伴腹痛5天。患者于9天前无明显诱因出现寒战、发热,最高温度可达40℃,无其他不适,自行口服“消炎退烧药物”(具体不详),症状缓解。此后患者间断出现寒战、发热,未进一步治疗。5天前无明显诱因上述症状再次出现,伴有右上腹部疼痛,呈持续性胀痛,向右肩背部放射。

查体:T36.3℃,右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,未及包块。查甲胎蛋白:43.68ng/ml。其他化验未见异常。MRI平扫T1WI及T2WI均显示肝右叶类圆形等、高、低混杂信号(图1,2),增强扫描显示肝右叶病灶边缘呈环状强化,壁厚薄不均,病灶内可见软组织分隔增强及大片状低信号影(图3,4)。延迟扫描呈环状强化,病灶内可见不规则条形强化影及大片状低信号影(图5)。考虑肝脓肿可能性大。

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图1 MRI平扫T1WI肝右叶圆形等低高混杂信号,边界尚清晰,可见高信号包膜;图2 MRI平扫T2WI肝右叶圆形等低高混杂信号,边界尚清晰,可见等信号包膜;图3 MRI增强扫描动脉期病灶前方包膜局限性增强

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图4 MRI增强扫描静脉期包膜强化,包膜壁厚薄不均,病灶内可见分隔强化,可见大片状无强化区;图5 1h肝胆期包膜轻度强化,病灶内分隔呈延迟强化我是图注

手术所见:术中见肝右叶巨大占位,肝右静脉受压向左侧移位,剖开肝脏Ⅵ、Ⅶ段肿瘤,肿瘤大小约10 cm×10 cm×10 cm,切面多发坏死出血灶,包膜完整。免疫组化染色:Arginase-1(+),Heppar-1(部分+),GPC3(+),AFP(-),CD10(少量细胞+),HBSAg(部分+),CEA(少量细胞+),CD34(显示微血管弥漫分布),CK19(-)。特殊染色:Masson(+),网状纤维(+)。病理诊断肝细胞肝癌,并可见核分裂相(图6)及大片状坏死(图7)。

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图6 病理见肝细胞肝癌核分裂相(HE×400);图7 病灶内大片状坏死(HE×40)


讨论

吴杰,吴晶,孙吉林 河北省人民医院医学影像科

肝癌为临床常见恶性肿瘤,在我国肿瘤死亡原因中仅次于肺癌。影像学检查在肝癌的定位、定性及评估患者预后,指导手术方式的选择方面具有重要的应用价值。典型MRI表现为近圆形T1WI低信号,T2WI高信号,增强扫描动脉期明显强化,静脉期及延迟期呈低信号的“快进快出”表现,部分不典型肝细胞肝癌易误诊。

本例误诊原因分析考虑为:1)有寒战、发热伴腹痛的临床表现,与肝脓肿临床表现相似;2)MRI检查病灶动脉期无强化,静脉期呈环状强化,环内壁厚薄不均,可见分隔样强化,病灶内大片状坏死,1h肝胆期病灶内分隔呈延迟强化,亦符合不典型肝脓肿在MRI增强扫描呈现分隔状强化和延迟强化的“花瓣征”的影像特征。本例临床表现虽然有寒战、发热,但是尿液分析、便常规及血液分析未见异常,甲胎蛋白明显增高,应想到肝癌的可能。

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