您好,欢迎您

病例讨论 | 左下叶浸润性腺癌,伴神经内分泌表达,见沿肺泡腔播散,见癌浸润脏层胸膜,脉管内见癌栓,纵膈肿大淋巴结,下一步如何治疗?

2020年07月25日
肺癌
临床病例讨论是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法,对丰富临床实践能起重要作用。

良医汇持续开展临床病例讨论,每天的讨论结果都会整理并永久存放在肿瘤医生APP里,可供随时调阅和学习。

欢迎各位老师积极参与,共同打造有品质的病例库。

患者病例

【病情描述】:性别/年龄: 女,52

【疾病诊断】:2019.8,肺腺癌,左下叶浸润性腺癌,伴神经内分泌表达,见沿肺泡腔播散,见癌浸润脏层胸膜,脉管内见癌栓,纵膈肿大淋巴结。3a,左肺下叶切除。

【治疗方案】:

2019.9.28,AC-T1(赛珍830mg、卡铂800mg);

2019.10.28,AC-T2(培美曲塞0.6g、卡铂500mg);

2019.11.29 ,T(艾素120mg);发现肝部转移,当日改变化疗方案

2019.12.20,NC-T1 D1(盖诺42mg、卡铂500mg);

2019.12.27,NC-T1 D8(盖诺42mg)。

2019.11.29,发现肝部转移,2020.1.12在上海东方肝胆外科医院肝部消融掉5个实体瘤(大者近5cm)。

2020.1.24-2020.4.5吃卡博替尼(RET融合),期间肝部肿瘤控制稳定,肺部进展有小结节

徐州市中心医院进行以下治疗:

第一疗程:安罗替尼+帕博利珠单抗免疫,辅以骨修复治疗

2020.4.10-2020.5.5,安罗替尼(10mg,吃两周停一周,副作用较大,且5.5复查有进展,就换成白蛋白紫杉醇)

2020.4.24,帕博利珠单抗免疫

第二疗程:白蛋白紫杉醇+洛铂+帕博利珠单抗免疫

2020.5.8,白蛋白紫杉醇(1、8用法)

2020.5.15,帕博利珠单抗免疫、白蛋白紫杉醇

【基因检测】:2020.1.18,组织检测:RET-ARL5B(A3:R12)融合,丰度22.38%;RB1突变,丰度19.07%

PDL-1阴性,脑瘤突变负荷TMB:3.99个突变/Mb,微卫星稳定型(MSS)

2020.6.7,血液检测:RET-ARL5B(R11:A4)融合,丰度10.25%;RB1突变,丰度19.27%

【肺部、腹部、头颅、骨扫描检查结果】:

2020.1.21,肺部CT,纵膈肿大淋巴结、双肺散在小结节,较11.20新增;右侧胸腔少量积液伴部分肺组织不张;附:肝内多发强化病灶,较前增多

2020.2.11,肺部CT,两肺多个小结节(大者<0.7cm),两侧局部胸膜增厚、黏连;纵隔未见肿大淋巴结;肝多发低密度灶。

2020.3.11,肺部CT,两肺多个小结节,较2020.1.21增大增多(约3-6mm),两肺散在条索灶,右侧胸膜增厚、黏连;纵隔肿大淋巴结;肝多发稍低密度灶。

2020.2.11,腹部MR,肝多发转移瘤,胸12、部分腰椎体、右侧肋骨骨转移可能大;胆囊炎积液,胆囊炎可能;附见左肺上叶斜裂处异常信号影。

2020.2.18,腰椎MRI,T12、L3、L4锥体病变,性质待定,转移?L4-L5椎间盘膨隆,L5-S1椎间盘稍突出,腰椎退变,终板炎,S1不全腰化

2020.2.19,腰椎CT,腰椎退变,L4-S1锥体边缘终板炎,腰骶椎移行

2020.2.24,髋关节CT,双髋关节退变,右侧股骨颈小滑膜疝可能

2020.3.5, 腹部ECT,肝多发转移瘤,较2020.1.9明显增大增多;胆囊壁稍厚;右肾小囊肿;附见心包少许积液

2020.3.11,颅脑MRI,右侧顶叶边缘小斑片状DWI稍高信号影,转移待排,建议密切随访;双侧额顶叶少许小缺血灶;轻度老年脑。

2020.3.12,全身骨扫描,双侧骶骼关节骨代谢异常,考虑退变可能,其余未见异常。

2020.4.5,肺部CT,两肺弥散多发小结节,考虑播散灶;纵隔内见多发肿大淋巴结影;所见肝内多发转移瘤可能大。

2020.4.7,腹部CT,肝内多发结节,胆囊淤张、胆囊炎,盆地少量积液

2020.4.8,胸椎、腰椎MR,胸、腰、骶椎锥体多发异常信号,考虑多发骨转移,锥体及附件骨质增生,腰4/5椎间盘膨出,硬膜囊受压。

2020.5.5,颅脑MR增强,右侧基地节区散在小结节,边缘欠清,直径约5mm,不除外转移可能;鼻窦炎症

2020.5.5,肺部ECT,两肺弥散多发小结节,边缘清晰,考虑播散灶,较2020.4.5片部分不著,两肺散在少许慢性炎症;纵隔多发肿大淋巴结,变化不明显

2020.5.5,腹部ECT,肝内多发结节,较2020.4.7片变化不著,胆囊淤张、胆囊炎

2020.5.28,肺部CT,两肺弥散多发小结节,较2020.5.5增多、部分增大;两肺散在少许慢性炎症,较前片进展;纵隔多发肿大淋巴结,较前片进展;

【肿标CEA】:2019.8.1,1.05(0-10#ug/L);

2019.8.10,0.91(0-10#ug/L);

2019.8.16,0.92(0-10#ug/L);

2020.1.21,2.6 (0-5ng/mL);

2020.1.31,2.81(0-5ng/mL);

2020.3.12,6.95(0-5ng/mL);神经元特异烯醇化酶 57.13(0-17ng/mL)

2020.3.25,8.39(0-5ng/mL);鳞状上皮细胞癌抗原3.72(0-2.7 ug/L)

2020.4.5,10.11; CY211:23.39 nse:88.93 scc:24.53

2020.5.5,22.67; CY211:24.05 nse:99.85 scc:5.77

2020.5.27,53.86; CY211:45.5 nse:95.16 scc:11.75

【症状】:吃卡博替尼后一周开始出现高血压、肝肾功能异常、全身乏力、食欲不好、新长出的头发为白色。

目前经过治疗后,身体较弱,卧床,没有食欲,浑身不舒服,有时腰部腿部疼痛剧烈

【待解决的问题】

(1)后续采取什么方案治疗比较好? 

(2)是否需要做穿刺确认有无转小细胞癌,或免疫后出现假性进展?

(3)是否需要继续吃卡博替尼或换成凡德他尼、乐伐替尼等?(loxo292、blu667买不到)

(4)是否需要换成白蛋白紫杉醇+贝伐

(5)是否需要放疗、伽马刀、骨水泥等辅助治疗?

(6)肿瘤标志物程明显上升趋势说明什么问题? 

欢迎各位同行在评论区交流互动!   


    

所属专栏
评论
2020年08月07日
李瑞雪
榆林市北方医院 | 肿瘤内科
学习
2020年07月31日
徐国明
呼伦贝尔市人民医院 | 肿瘤内科
学习
2020年07月29日
李瑞雪
榆林市北方医院 | 肿瘤内科
学习了