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病例讨论 | 中老年男性,急性病程,肝内多发异常强化结节,下一步如何治疗

2020年07月20日
肝胆胰肿瘤
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患者病例

患者情况:男,59岁

病史简介

因“发现血糖升高8年余,腹胀3天,双下肢浮肿1天”于2019-5-1入院患者自诉8年余前体检发现血糖升高,当时静脉血糖高达17mmol/l,无口干、多饮、多尿,无明显消瘦,无视物模糊,无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适,进一步检查后明确诊断为“糖尿病”,自行予饮食控制及运动调节,血糖控制不详。3年前再次体检发现血糖升高,仍否认有口干、多饮、多尿、多食易饥等症状,此后长期于门诊予“格列齐特缓释片60mg qd、二甲双胍片1000mg bid”降糖治疗。半年前因突发左眼视物不清于眼科住院并行“显微镜下双眼玻璃体腔注药术”,术后双眼视力逐渐恢复但仍有视物模糊,住院期间完善检查提示“双眼2型糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变”,经治疗后好转出院,出院后长期内分泌科门诊随诊,目前降糖方案改为“格列美脲2mg qd、阿卡波糖100mg tid”,近期餐后末梢血糖约7.0mmol/l。

3天前无明显诱因下出现腹胀,无腹痛、腹泻、便秘,无肛门停止排便、排气,无恶心、呕吐等,未行特殊处理,1天前发现双下肢水肿,无活动后气促,无夜间阵发性呼吸困难,无咳嗽、咳痰,无发热、畏寒等,现为进一步诊治遂至门诊就诊,门诊拟“2型糖尿病”收住我科,发病以来,精神、睡眠、食欲可,大便正常,每日尿量约1000ml,无泡沫样尿,近期体重无明显改变。

否认肝炎、结核病史

无高血压、心脏病、脑血管意外、精神病史

无药物、食物过敏史

入院检查

查体:T36.2℃,P73次/分,R20次/分,BP134/72mmHg。神志清,对答切题,查体合作,贫血貌,全身浅表淋巴结未扪及肿大,皮肤及巩膜未见黄染。咽部无充血,咽后壁未见明显脓点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率73次/分,心律尚齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹部膨隆,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下触诊不满意,移动性浊音阳性。生理反射存,病理反射未引出。双下肢中度凹陷性水肿。

入院诊断

1、2型糖尿病  糖尿病视网膜病变  糖尿病周围神经病变

2、双下肢水肿查因:糖尿病肾病?

入院检查

肾功、凝血功能、无机元素、肌钙蛋白、血气分析等未见明显异常

尿常规:尿蛋白阴性。

血清降钙素0.376ng/ml

血清BNP 140pg/ml

心肌酶:CK 250 U/L,CK-MB 41 U/L,LDH301 U/L,HBDH 243 U/L

血常规:血红蛋白75g/L。

5-2早上空腹末梢血糖2.8mmol/L。

5-2急诊B超

18.jpg

胸+腹平片

片1、双肺未见明显异常X线征;

2、心影增大,建议结合其它检查;

3、主动脉粥样硬化;

4、拟不完全性肠梗阻,建议治疗后复查;

5、双膈面抬高及腹部密度增高:未除外腹水,建议结合其他检查。

患者腹胀无缓解,考虑乙肝肝硬化,于5-2转入我科。

转入体查:神志清,生命体征平稳,对答切题,查体合作,贫血貌,全身皮肤轻度黄染。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率79次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹部膨隆,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下触诊不满意,移动性浊音阳性。双下肢中度凹陷性水肿,左下肢浮肿明显。左侧足背动脉搏动减弱,右侧足背动脉搏动正常。

转入后予“多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸”护肝、利尿治疗。停用降糖口服药物,监测血糖。

转科后检查

5-3上腹增强CT:

1.肝内多发异常强化结节:肝癌与胆细胞癌鉴别;门静脉主干、门静脉左右支及分支、十二指肠上静脉充盈缺损,考虑癌栓可能;建议进一步检查。

2.肝硬化、脾大;门静脉高压、大量腹水。

病例特点

1、中老年男性,急性病程,“腹胀1周”为主诉入院。

2、入院后查肝功能异常,以AST、GGT升高为主,AFP明显升高,HBV-DNA定量阳性。炎症指标无明显升高。

3、上腹部CT提示肝内多发异常强化结节,门静脉主干、门静脉左右支及分支、十二指肠上静脉充盈缺损,考虑癌栓可能。

4、双下肢不对称浮肿,左足背动脉搏动减弱

5、转入后予利尿、护肝治疗,患者尿量增多,腹胀缓解,双下肢浮肿较前消退。

6、空腹血糖5.5mmol/L左右,餐后血糖9-12mmol/L


讨论

患者治疗总结

1、原发性肝癌 :门静脉主干、门静脉左右支及分支、十二指肠上静脉癌栓形成

2、双下肢浮肿:深静脉血栓?癌栓?

3、慢性乙型病毒性肝炎

4、肝硬化失代偿期

5、2型糖尿病

6、不完全性肠梗阻

7、中度贫血

待解决问题

下一步诊疗方案?

精彩观点

李孝楼 福建医科大学孟超肝胆医院

下肢栓子可以查动静脉彩超了解栓子的性质,如果是血栓,需抗凝治疗,而且贝伐珠单抗之类的抗血管药不合适用。如果是癌栓,合并全身治疗,目前患者大量腹水,肝功能不好,CHILD评分>7分,还是抗病毒,保肝,白蛋白支持,利尿等处理,同时腹穿了解有无感染,是否抗感染治疗。同时患者门脉癌栓,门脉高压明显,腹水难消,可以考虑腹腔置管放腹水或腹水浓缩回输,为肝癌全身治疗如靶向治疗,免疫治疗等创造条件。


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