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病例讨论 | :低分化腺癌并多发脑转移、多发骨转移、多发淋巴结转移,脑部全脑放疗完,下一步如何治疗?

2020年07月15日
肺癌
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患者病例

患者:男,39岁,“咳嗽2月,胸痛1天”于2019年12月23日住院。

诊断:低分化腺癌并多发脑转移、多发骨转移、多发淋巴结转移。CT+增强示:肺癌并纵膈、锁骨上、颈部淋巴结等多处转移。PET-CT示:多发骨转移、脑转移。MR检查示:脑内多发转移瘤(十几处),最大直径11mm。病理示:颈部淋巴结穿刺:小块组织中见异性细胞浸润。免疫组化结果:CK(+)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、Ki67约30%(+)、P63个别(+),PD-L1(22C3)肿瘤细胞约20%阳性、PD-L1(Neg)(-),ALK(D5F3)(-)、ALK(Neg)(-)。肺低分化腺癌转移的可能性大。组织及血液检测:EGFR21外显子L858突变,肿瘤突变负荷(TMB):3.1 mutations/Mb,突变丰度:40.85%。CNV扩增,突变丰度4。
     1月8日开始口服奥西替尼80mg/天至今,每月静滴唑来膦酸钠/伊班膦酸一次。

2020.6.29复查血常规、肝功、肾功、凝血、CEA正常,CA125:36。
2020.4月复查CT:胸部病灶较2019年12月减少,较2020年2月前没有变化,颈椎、胸椎、腰椎、骨盆、肱骨、第8肋、胸骨多处成骨性改变(与2020年2月差不多,较2019年12月成骨改变增多),心包积液较上次增多(2020年2月)。肝胆胰脾未见异常。
2020.5.27复查CT:心包积液较2020.4月少,胸部、骨转移同2020.4月。
2020年4月B超:心包积液增多(少量)(2020年2月为少量),右室前臂之前10mm,左室后壁之后11mm。心脏结构、功能良好。
2020年3月颅脑MR:颅内病灶较2019年12月减少、减小,可见6个,最大6mm,较2020年2月没有变化。
2020年5月27颅脑MR:颅内病灶较2020年3月增多一个3mm,最大一个增大0.7mm。

目前全脑放疗还有四次(保护海马)
现在情况:
无咳嗽、气促、头晕、肢体腰痛、发热,偶尔感冒(流鼻涕、喷嚏)。有皮疹,间中腹泻。间中轻度疲惫感,食欲、睡眠均好。
生命体征平稳,体重75kg(近4个月无改变),双侧锁骨上多处淋巴结明显缩小,双肺部未及明显啰音,心腹未及明显异常。脊柱、关节、四肢无叩压痛,活动正常,肌力、肌张力正常。
现在脑部全脑放疗完,能否改吃特罗凯?

讨论

现在脑部全脑放疗完,能否改吃特罗凯?


精彩点评
东:
做全脑放疗是因为5月27日磁共振考虑颅内进展了是吗?如果病人是因为经济确实不能承受奥西替尼,我觉的是可以换用特罗凯的,有条件可以再加安维汀。

王斌  佛山市三水区人民:
是的,颅内进展,肺部没有进展。主要是想用的长久一点(贯序)。之前用三代也是考虑脑部问题直接上了三代。但肺癌大会认为l858一代三代差不多,现在既然已经放疗,吃回一代,会不会时间太久了?

王斌  佛山市三水区人民:

还有个信息:最近做外周血基因检测:ctDNA清零,没有测到突变基因。


东:

这个问题真没标准答案,最好能不换,必须换我自己认为也不是不可以

L858一代三代疗效相似只是亚组分析,证据级别稍低,其次病人合并脑转移,更适合奥西

王斌  佛山市三水区人民:

假如换,联用化疗?安维丁?


东:

这个时候可能联系安维汀更好一点,化疗以后做为后线选择;其实这个病人我认为初治的时候因为肿瘤负荷比较大,按NEj009模式联合化疗可能会更合适,这个时候肿瘤负荷已经明显下降了,我觉的暂时没必要联系化疗,单用Tkl或联合抗血管比较合适

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评论
2020年07月24日
刘伟
高密市人民医院 | 放疗科
学习了
2020年07月24日
王鑫鑫
浙江省台州医院 | 心胸外科
学习
2020年07月24日
王辉
睢县中医院 | 肿瘤科
学习