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病例讨论 | 肝癌患者二次入院转氨酶和胆红素升高,是否考虑免疫治疗引起的免疫性肝炎

2020年07月02日
肝胆胰肿瘤
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患者病例

患者:男,71岁;
主诉:确诊肝恶性肿瘤1个月。
现病史:患者3月初因出现反复上腹部疼痛伴恶心于当地医院行彩超提示肝恶性肿瘤,AFP>1200ug/ml,确诊后提示胆管细胞癌伴肝内多发转移。因症状逐渐加重入院,入院时患者上腹部疼痛,恶心、怕油,乏力,精神状态欠佳,二便尚可,体重明显减轻。

查体:T:37.1℃,BP:130/80mmHg,步入病房,营养不良,自动体位,慢性病容,皮肤黏膜无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣,皮肤弹性好,无明显淋巴结肿大;

头颅、五官、颈部未见明显异常;胸部理诊未见明显异常,R:20次/分;心脏理诊未见明显异常,P:92次/分;

腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,上腹部剑突下压痛明显,无明显反跳痛及肌紧张,未触及明显包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝区叩击痛阳性,腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查
2020-03-31
血常规:白细胞数 9.49×109/,血红蛋白量 124.0 g/L,血小板数 173.0×109/L、中性粒细胞数 7.11×109/L;
凝血功能:D-二聚体 3.17 mg/L、部分凝血酶原时间 54.60 S;
肝功能:谷丙转氨酶(ALT)38U/L、谷草转氨酶 (AST)123.00 U/L(3倍)、谷氨酰基转换酶(GGT) 471.00 IU/L(8倍)、总胆汁酸 57.34 umol/L(4.7倍)
白蛋白:26.9g/L;
乙肝七项:乙肝病毒大蛋白阳性、乙肝表面抗原阳性、乙肝e抗体阳性、乙肝核心抗体阳性、乙肝前SI抗原阳性

2020-03-31上腹部增强CT示:1、肝癌,肝内转移,PCAS未查到原片,请带原片前来对比,进一步明确病程。2、所示双侧胸腔少量积液。3、左肺下叶少许纤维灶。

111111 (1).png诊断
1、肝恶性肿瘤并肝内多发转移;
2、低蛋白血症
3、低氯血症

诊疗经过
入院后予甘草酸单铵半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、奥美拉唑及维生素等进行保肝、抑酸及维持电解质平衡等对症支持治疗。
2020-4-1予免疫抑制剂(PD-1)+抗血管靶向药物,并予盐酸吗啡缓释片必要时口服止痛。
2020-4-3患者出院,出院前未行肝功能复查。

患者于2020-04-06因上腹部疼痛加重伴精神萎靡再次反院检查。
肝功能:总胆红素:126.2umol/L(6.2倍);直接胆红素:93umol/L(13.7倍);谷丙转氨酶(ALT):238U/L(6倍);谷草转氨酶(AST):1116U/L(28倍);谷氨酰基转换酶(GGT):378U/L(6.5倍)

生   化:白蛋白:25.8g/L(35-55); 钾:5.82mmol/L(3.5-5.5);钠:123.53mmol/L(135-145);氯:86.38mmol/L(96-108)

患者再次入院后具体治疗不详,于2020-4-7去世。

病例总结

江西省肿瘤医院 朱医生

病例总结
1、患者高龄,近期来体重明显减轻,进食及精神状态差,并伴有长期的上腹部疼痛,导致患者身体状态及精神状态差;
2、患者第一次入院时实验室检查表示肝功能差,Child-Pugh分级C级,并伴有离子紊乱和轻度贫血,在此状态下使用了免疫治疗联合抗血管药物;
3、患者在使用免疫治疗+抗血管后出院是未复查肝功能,在使用后第6天因病情加重再次入院时肝功能异常已非常严重,最后离世。

问题思考
1、该患者再次入院时转氨酶和胆红素升高,考虑是本身疾病进展还是免疫治疗引起的免疫性肝炎?
2、高龄、基线差的患者是否合适使用免疫治疗?
3、免疫性肝炎应该如何鉴别和早发现、早治疗?
4、免疫治疗的优选患者条件应该是怎样的呢?

精选评论

(以下排名不分先后)

天津武警特色医学中心 冯医生


针对这个病例,首先我有两点疑问

1.AFP>1200ug/ml,确诊后提示胆管细胞癌伴肝内多发转移。AFP这么高,诊断胆管细胞癌?是通过病理检查确诊的吗?

2.免疫治疗前做乙肝病毒定量检测了吗?是否给予了抗病毒治疗。

针对这几个问题,个人认为

1.该患者再次入院时转氨酶和胆红素升高,考虑免疫治疗引起的免疫性肝炎,也不能排除活动性病毒性肝炎。因为对于合并HBV感染的患者,免疫治疗前必须要检查病毒定量,需要HBV-DNA<2000iu/ml,才能开始免疫治疗。而且需要在免疫治疗前开始抗病毒治疗。这个患者并没有提供基线的乙肝病毒定量,也不知道是否给予了有效的抗病毒治疗。所以也不能排除活动性病毒性肝炎。

2.高龄、基线差的患者是不合适使用免疫治疗。

3.早发现免疫性肝炎需要仔细观察患者临床表现,定期复查肝功能指标。

4.免疫治疗的优选患者ECOG评分0--1分,既往没有免疫基础病,有适合的biomarker。

福建医科大学孟超肝胆医院 李医生

1.甲胎蛋白升高明显,诊断胆管细胞癌有病理依据吗?胆管细胞癌免疫联合抗血管治疗已经如何?2.患者乙肝大三阳,一般提示病毒高复制(未提供DNA结果),未进行抗病毒治疗,免疫治疗解除免疫抑制状态,导致HBVDNA再激活,病情可成慢加急性肝衰竭表现(未提供是否死于肝昏迷),故患者死亡与免疫治疗有关,但不是普通的免疫相关性肝炎,倾向于免疫治疗后病毒高复制导致急性肝损伤

华北医疗峰峰总医院 李医生

1、该患者再次入院时转氨酶和胆红素升高,考虑是本身疾病进展还是免疫治疗引起的免疫性肝炎?该患者应用了免疫治疗,免疫性肝炎不能除外,也经历过少数病人病情发展迅速,发现肝癌到去世2-4周。 2、高龄、基线差的患者是否合适使用免疫治疗?这类患者无论是介入治疗还是免疫治疗都要慎重考虑,有的做了介入治疗的患者病情急转直下的。 3、免疫性肝炎应该如何鉴别和早发现、早治疗?这些患者肝功能较差,尽早应用保肝药物,免疫治疗后每周复查肝功能,发现肝功能异常尽早治疗。

漯河市中医院 赵医生

患者肝功能差,可能就是由于肿瘤本身所致,在肝功能没有恢复情况下选择免疫治疗+抗血管药物,可能会导致肿瘤细胞激活,甚至引起免疫相关性肝炎,这类病人最好还是严密观察监测比较好一点

苍南县中医院 温医生

1.患者体力状态差,是否适合上免疫。

2.患者乙肝,没有查乙肝DNA病毒数,没有抗病毒治疗,护肝治疗后肝功能到底如何,个人考虑是免疫治疗后引起病毒快速复制致肝衰死亡。

陕西省肿瘤医院 穆医生

1推测就是免疫治疗引起

2状态差不建议免疫治疗

3免疫肝炎无明确诊断指标,转氨酶>3倍正常上线,或胆红素>1.5正常上线停药

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评论
03月09日
钟海英
粤北人民医院 | 肿瘤内科
学习了
2020年07月21日
湛达河
岳阳市一人民医院 | 肿瘤科
在肝功能D级情况下,什么抗肿瘤的手段都无意义了,什么都不做比做什么都好,甚至输液都是多余的。
2020年07月06日
王周富
沂源县人民医院 | 肿瘤内科
学习