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病例讨论 | 肝脏多发局灶性脂肪变性误诊

2020年06月25日
肝胆胰肿瘤

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患者病例

男性患者,50岁。因间断性右下腹部胀痛伴便血1个月入院。

现病史:患者于1个月前无明显诱因出现间断性右下腹胀痛及便血,伴食欲缺乏、乏力、消瘦,无恶心、呕吐、腹泻、发热等症状。在外院行腹部B 超检查示肝内多发强回声结节,腹部CT检查报告为弥漫性肝转移瘤,查血清甲胎蛋白(AFP) 3. 06μg/L;癌抗原(CA) 19-9 23. 26 kU /L,为进一步诊治转我院。

既往史、个人史:患者19年前行结肠癌根治术,术中曾输血。有吸烟史20年,每天吸烟30支;饮酒史20年,每天饮酒100~500 ml。无特殊家族史。

查体:体温36. 5℃,脉搏81 /min,呼吸20 /min,血压126 /70 mmHg。心、肺查体未见异常。腹平软,左下腹部可见一10 cm长手术瘢痕,全腹无压痛,肝区叩击痛,肝脾肋下未触及,墨菲征( - ) ,移动性浊音( - ) ,肠鸣音正常。

初步诊断:1、结肠癌根治术后;2、肝脏多发占位,原发性肝癌? 弥漫性肝转移瘤?

实验室检查:红细胞压积0. 505,血红蛋白172 g/L;丙氨酸转氨酶(ALT) 98 U /L,天冬氨酸转氨酶(AST) 57 U /L,总胆红素(TB IL) 20. 6 μmol /L;丙型肝炎病毒抗体(HCV2Ab )20. 4 s/ co。

B超检查示:肝脏大小形态正常,肝内广泛分布1. 0 cm ×1. 5 cm大小相似的强回声结节,边界清,分布均匀,血管纹理显示清晰,彩色多普勒血流显像未见异常,肝内外胆管未见明显扩张。

肝脏超声造影显像示:肝实质内偏强回声结节,造影各期血流灌注与正常肝实质无明显差异。

腹部CT检查示:肝脏形态未见异常,肝内可见多个大小不等类圆形低密度影,边界欠清楚, CT值39 Hu;增强扫描后动脉区呈低密度影,门脉区呈稍低密度影,部分呈等密度影,可见肝血管自然穿过。

CT诊断:局灶性脂肪肝可能大。全身PET-CT检查示:肝脏异常高代谢灶,考虑转移瘤可能性大;骨扫描未见明确骨转移征象。电子结肠镜检查未见异常。

在超声引导下行肝结节穿刺病理活检报告:细胞大小不等,空泡变明显,汇管区炎细胞浸润,纤维结缔组织轻度增生,未见明确假小叶结构。

病理诊断:肝脏多发局灶性脂肪变性,考虑与丙型病毒性肝炎(丙肝)有直接关系。

治疗及预后:给予重组人干扰素α1b治疗后病情稳定,出院。出院后继续隔日注射重组人干扰素α1b,半年后复查肝脏B超恢复正常。

总结讨论

2.1 发病原因 

肝脏多发局灶性脂肪变性临床少见,笔者检索中国期刊全文数据库、Medline数据库文献,仅命中相关文献2篇。正常肝脏脂肪含量约占肝重5%,当脂肪在肝脏中浸润过度,脂肪含量超过50%时,称为肝脂肪变性。诱发肝细胞发生脂肪变性的因素有肝细胞胞质内脂肪酸增多、饮酒、缺氧、营养不良和肝毒性物质。肝脂肪变性也是慢性丙肝的主要组织学表现之一,文献报道50%的成人慢性丙肝伴有肝脂肪变性。本例有多年饮酒史,且患有丙肝(可能与19年前结肠癌根治术中输血有关) ,多发局灶性脂肪变性与上述因素直接相关。

2.2 误诊原因 

①临床诊断困难:本病临床少见且症状不典型,需根据患者年龄、症状、医技检查及活组织检查结果综合分析才能确诊,单凭影像学检查结果诊断较困难。

②诊断先入为主:本例有结肠癌病史,又以下腹部疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦、便血为首发症状,当影像学发现肝脏多发占位时,临床医师首先考虑结肠癌易发生的肝脏转移,忽略了患者曾有输血史及长期大量饮酒史。

2.3 诊断手段

本病主要依靠腹部CT、腹部B 超、血清AFP、HCV2Ab等检查诊断,但详细了解患者病史及饮酒史尤为重要。肝脏脂肪变性分为弥漫性和局灶性两类,后者少见,影像学上可表现为肝脏多发占位,超声检查可出现中等回声浊度的光团,与肝组织分界清楚,如“浮云状”,内部回声均匀,可有血管贯通,整体图像缺乏容积效应,远端衰减不明显。但需肝组织病理活检才能确诊,其组织学特征为含巨大脂肪空泡的肝细胞弥漫分布于邻近的肝小叶内,肝脏的整体结构不变。

2.4 鉴别诊断 

①原发性肝癌:早期缺乏典型临床表现,中、晚期出现肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝大等症状体征,影像学检查可见肝脏实质性占位病变,血清AFP明显增高,肝组织活检可与本病鉴别。

②弥漫性肝转移瘤:多无肝病背景,临床症状以原发癌表现为主,少数可有继发性肝癌征象,常不伴肝硬化,仅有个别来源于胃、结肠、胰的病例血清AFP增高,影像学表现为大量大小相仿的结节样占位性病变。

总之,影像学发现肝脏多发占位者应考虑肝脏多发局灶性脂肪变性的可能,完善相关检查,与肝脏恶性肿瘤做好鉴别诊断。(以上转自《临床误诊误治》)

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评论
2020年07月21日
钱廷芬
济宁市肿瘤医院 | 肿瘤科
感谢分享
2020年07月14日
余娜莎
江西省肿瘤医院 | 肿瘤内科
学习
2020年07月02日
陈熙
南华大学 | 衡阳医学院
学习中