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病例讨论 | 38例肝脏良性占位性病变误诊为肝癌

2020年08月09日
肝胆胰肿瘤

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患者病例

1.资料与方法

1. 1 一般资料 

本组38例中肝局灶性结节性增生14例,肝血管平滑肌脂肪瘤8例,肝孤立性坏死结节7例,肝硬化再生结节3例,肝寄生虫性肉芽肿3例,肝结核瘤2例,肝结节病1例。患者男性23例,女性15例,年龄33~82岁,平均49.6岁。体检意外发现者31例,有症状者8例(上腹胀痛6例、黄疸3 例、发热2 例, 乏力1 例) 。HB sAg ( + ) 7 例(18.4% ) ,合并肝硬化5例(其中2例为肝局灶性结节性增生, 3例为肝硬化再生结节) , AFP升高2例(513% ) ,均< 200 μg/L。病灶平均直径为3.6cm (1.8~6.5 cm) 。单发34例,多发4例。病灶位于左肝15例,右肝19例,左右肝之间4例。

1.2 影像学检查 

本组38例患者术前均接受B超检查,经CT检查26 例(68.4% ) ,MR I检查25 例(65.8% ) ,肝动脉造影5 例(13.2% ) 。CT诊断肝癌16例,可疑肝癌7例,肝内占位3例;MR I诊断肝癌15例,可疑肝癌7例,肝内占位3例;DSA诊断肝癌0例,可疑肝癌1例,肝内占位4例。

2.结果

2.1术中情况及手术方式 

38例患者均行肝切除术,其中2例行右半肝切除,3例行左肝外叶切除,余33例行肝脏局部切除,1例因合并脾功能亢进同时行脾切除术。术中送冰冻切片检查获得正确诊断26例(68.4% ) ,余12例未行术中冰冻检查。

2.2预后 

38例患者术后出现胸腔积液(少量) 6例,膈下积液1例,肺部感染2例,切口感染1例,肝结核瘤术后出现高热1例,无1例死亡。38例患者中术后随访32 例,失访6 例,随访时间10 月- 4年,平均为2年9月,随访期间无1例复发。

总结讨论

3.讨论

肝脏良性占位性病变,由于其不具特征性,而且与原发性肝癌存在某些相似之处,有时难以与肝癌区别,易致误诊,现将本组病例误诊原因分析如下。

3.1肝局灶性结节性增生、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝孤立性坏死结节误诊为肝癌

本组三类患者共29例均无临床症状, 2例HB sAg( + ) ,无AFP升高。B超检查均表现肝脏低回声团。19例行CT检查,平扫提示为低密度灶, 14例增强动态扫描动脉期不均匀强化,门静脉期迅速降为低密度。18例行MR I检查, T1W I上为低信号, T2W I上为高信号,增强后明显强化14例,肝局灶性结节性增生CT及MR均无明显“中央星状瘢痕”的影像特征,肝血管平滑肌脂肪瘤CT上未见到明显CT值下降。绝大多数肝癌CT平扫表现为低密度,也可为等密度或混合密度,癌肿内密度常不均匀,合并出血时表现为低密度的病灶中有斑片状高密度区;增强扫描动脉期病灶一般强化显著,静脉期呈低灌注改变,典型者呈“快进快出”的强化方式;延迟期以稍低密度为主要表现。在MR扫描的常规SE序列上总体呈长T1长T2 信号。MR 增强扫描主要表现为速升速降型。误诊原因:在临床上此三类病例较为少见而且其症状、体征、血清学均缺乏特征性表现,诊断主要依靠影像学检查,本组病例结节较小,影像学表现不典型且多数出现“快进快退”或“速升速降”的典型肝癌表现,这是造成误诊的主要原因。其中2例同时有乙肝病史,故术前诊断上更倾向于肝癌。

3.2肝硬化再生结节误诊为肝癌 

本组有3例,均有较典型的肝硬化症状及体征, HB sAg ( + ) , 2 例AFP轻度升高,且肝功能异常。经B超、CT检查均提示有肝内单发占位性病变, CT平扫2 例呈低密度, 1例呈等密度,增强扫描有强化, 1例呈“快进快退”表现,故诊断为肝硬化并发肝癌。误诊原因:乙型肝炎后肝硬化易发展形成大结节增生,亦可导致AFP浓度升高。CT图像上,肝硬化再生性结节以多发结节为主,单发结节少见,以高密度多见,低密度和等密度少见,这均是导致肝硬化再生结节误诊为肝癌的原因。

3.3肝寄生虫性肉芽肿、肝结核瘤误诊为肝癌 

3例肝寄生虫肉芽肿患者无肺部和皮肤病损,经手术和病理确诊后再追溯病史均无食用生蟹、喇咕史, 2例结核瘤患者遗漏结核病史,临床缺乏结核中毒症状,胸片未见结核病灶,未进一步行结核相关检查,因而均被误诊。

3.4肝结节病误诊为肝癌 

结节病是一种病因不明的以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。国内于1958 年报道首例。国内报道30 ~50 岁(尤其40岁以下)中青年女性多见。可以只侵犯一种器官或组织,也可多种器官或组织同时受到侵犯,但表现为单发肝脏占位尚罕见报道。该例患者影像学提示肝内占位,且无其它系统受累表现,加之临床及影像医师对其缺乏认识,因此导致误诊。

4.总结

通过本组误诊分析,本研究认为:(1)提高对肝脏良性实质性占位病变的认识,这是减少误诊的关键。(2)应综合病史、实验室和影像学检查进行诊断,切勿疏漏病史, 1例肝结核瘤患者术后出现弛张型高热,经术后病理证实为结核瘤后予抗结核治疗痊愈,如能详细询问并取得结核病史,术前给予抗结核治疗,则此种情况应可避免;对于HBsAg ( - )且AFP正常的病例,需考虑良性占位性病变可能。本组误诊病例HB sAg ( + ) 同时AFP 正常者达81.6% ,应引起重视;由于不同疾病可有相似的影像表现,而同一疾病又可有迥异的影像表现,因而,所谓“影像特征”只是相对的,联合多种影像检查,可以优势互补提高确诊率。(3)超声引导经皮肝穿刺活检是肝脏肿瘤术前获得病理学诊断的最佳方法,对术前诊断不明确的肝脏占位性病变,术前最好行B 超引导经皮肝穿刺活检获得病理诊断。应注意单一次肝穿刺活检未找到癌细胞不能轻易否定肝癌的诊断,必要时可多次行肝穿刺活检。(4)怀疑为少见良性占位性病变者术中应尽可能送冰冻切片检查,达到术中明确诊断,减少不必要创伤。(皖南医学院弋矶山医院胡明华 王小明 王冠男)

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评论
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术前病史采集和影像学判断,尤其不典型病例,CT/MR增强和超声造影等多种影像对比,MR造影剂使用普美显等,是减少误诊率的关键
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