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病例讨论 | MDT在肝癌综合降期治疗中的价值

2020年06月23日
肝胆胰肿瘤

临床病例讨论是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法,对丰富临床实践能起重要作用。

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患者病例

一、病例资料

1.1  病史简介

患者女,53岁,因“体检发现肝脏占位7d”入院以进一步诊疗。

1.2  体格检查

体格检查见皮肤、巩膜轻度黄染,余未见异常。

1.3  实验室检查

●   血生化:ALT 17.0 U/L、AST 24.6 U/L、ALB 33.7 g/L、TBIL 37.4 μmol/L;

●   乙肝表面标志物:HBsAg 580.8 μg/L、HBsAb 0.01 mU/mL、

HBeAg 8.22 PEIU/mL、HBeAb 0.03 PEIU/mL、HBcAb 14.96 PEIU/mL;

●   乙肝 DNA 定性及定量:HBV-DNA 定性阳性,

●   HBV-DNA 荧光定量为1.58×104U/mL;

●   AFP 33.21 μg/L;

●   ICGR15为21%。

●   血常规及凝血未见明显异常。

1.4  影像学检查

入院时,腹部超声造影结果示(见下图):肝右后叶见约 6.2 cm×5.1 cm×4.8 cm 大小中等回声,形态不规则,边界不清团块,动脉相呈快速高强化,门静脉相团块缓慢廓清,延迟相团块持续廓清,呈低回声,考虑肝癌;

11.jpg腹部增强 CT结果(见下图)示:肝脏各叶大小比例失调,边缘不光整,肝右前后叶见不规则软组织肿块影,约 5.6 cm×6.8 cm×5.2 cm 大小,边缘欠清晰,增强扫描动脉期病灶呈明显不均匀强化,中央斑片状低密度影无强化,静脉期仅见病灶中央斑片状低密度影,考虑原发性肝癌。

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2. MDT讨论

2. 1 放射科 结合患者超声造影及腹部增强 CT 表现,肝癌诊断明确,肿瘤直径>5 cm,位于肝右叶,未见明显远处转移灶,临床分期为Ⅰb 期。

2.2  肿瘤科 患者为早期肝癌,《原发性肝癌诊治规范(2017 版)》(目前已更新为2019版)推荐手术切除、TACE、射频消融或 TACE&射频消融。针对该患者建议行外科手术根治性切除,但患者术前肝功能较差,ICGR15 也提示肝储备功能不足,如选择行手术治疗,需术前进一步评估肝功能,警惕术后肝功能衰竭。

2.3   介入科 该患者肝功能差, 患者肿瘤位于肝右叶,如果行手术治疗需要行右半肝切除。虽然从 CT 图像上估计残肝体积占标准肝体积 50% 左右,但患者肝储备功能不足,术后可能出现肝功能衰竭。可先行保肝治疗,改善肝功能后行TACE,术后联合分子靶向药物治疗。

2.4   肝胆外科 肝癌诊断明确,临床分期为Ⅰb 期,推荐根治性手术治疗,但目前肝储备功能差,右半肝切除术后极易出现肝功能衰竭。可先行 TACE 联合分子靶向药物治疗,同于予以恩替卡韦抗病毒及保肝治疗,待肝功能改善后,可考虑行二期根治性手术。

3.治疗过程

3.1 介入治疗

采用 CalliSpheres®载药微球载奥沙利铂及表柔比星栓塞肝脏病灶,再采用罂粟乙碘化油加 强栓塞。术中见肝动脉分支增多、增粗行走紊乱,肝内见不规则团片状肿瘤染色

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4. 介入术后治疗及随访结果

介入治疗 4 d开始每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg,恩替卡韦 0.5 mg。

介入术后 1 个月复查结果:

ALT 21.0 U/L、AST 35.8 U/L、ALB 42.6

g/L、TBIL 12.6 μmol/L、AFP 3.25 μg/L、ICGR15 为15%;

腹部增强 CT(见下图)示:肝右叶见不规则软组织肿块影,约 4.6 cm×4.4 cm×4.3 cm 大小,内有碘油沉积,增强扫描不均匀轻度强化,左外叶体积显著增大。经过 1 次介入治疗联合靶向治疗,患者肝癌临床分期由Ⅰb 期降为Ⅰa 期。

15.jpg介入术后 1.5 个月时患者再次入院,完善检查后于入院后第4天在全麻下行腹腔镜右半肝切除术,术中探查脾脏、胆囊、胃、小肠、结直肠及大网膜未见明显异常,肿瘤位于肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段,约 5 cm×4 cm×4cm 大小,手术时间 260 min,术中出血量约 400 mL,病理大体标本及组织切片图像见下图,病理提示肝细胞肝癌、切缘阴性、肝被膜未见侵犯、脉管侵犯、神经未见侵犯,术后无明显手术并发症。

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术后第 6 天顺利出院,术后继续每天口服甲磺酸阿帕替尼 250 mg 及恩替卡韦 0.5 mg。

术后 3 个月时患者返院行腹部增强 CT 检查(见下图)显示恢复良好,未见复发。

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总结讨论

目前根治性手术仍是肝癌最佳治疗方式,但不足三分之一的患者能接受根治性手术。降期治疗作为一种过渡治疗方式,为患者获得根治手术提供了二次机会。各种降期治疗方式都有一定的局限性并且分属不同学科,学科交流不紧密就不能合理地综合各种方式的优势,从而降低了降期效果。由放射科、肿瘤科、外科等科室组成 MDT 有助于肝癌降期治疗的有效管理。

TACE 被认为是肝癌非手术治疗的最常用方法之一。多项研究证实了 TACE 在晚期肝癌降期治疗中的作用。TACE 可根据栓塞材料不同分为传统 TACE 和载药微球栓塞。传统 TACE 由于碘油清除过快,达不到长久栓塞的目的,同时药物在碘化油中迅速释放,不能在肿瘤组织内长时间保持较高浓度,肿瘤细胞杀伤效果差且全身不良反应大。载药微球能够吸附化疗药物,使化疗药物持续地作用于肿瘤内部,而且微球在体内不降解,能长久栓塞肿瘤血管,进一步提高了 TACE 的疗效。

MDT 诊疗模式于 20 世纪 90 年代由美国首次提出的,目前已成为了国际肿瘤治疗领域最领先的模式但我国肝癌的 MDT 诊疗模式起步较晚,目前仍处初步探索阶段。MDT 诊疗模式能改善患者预后,有研究发现接受 MDT 治疗患者的 5 年生存率明显高于未接受 MDT 治疗的患者(71.2% 比 49.4%)。肝癌的降期治疗是个多学科的综合治疗,MDT 模式可极大限度地发挥各学科的专长,加强学科协作,提高诊疗水平,对于肝癌患者的规范化、个体化治疗具有重要意义,同时也有利于复合型医学人才的培养。

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评论
2020年10月19日
骆永举
济宁市肿瘤医院 | 肿瘤科
因肿瘤疾病往往涉及手术、放疗、化疗、康复、影像等多个学科,对肿瘤患者施行MDT,可以使多个学科互相取长补短,制定出针对每个患者的最佳、主动积极的治疗方案,使患者获得最大收益。
2020年07月01日
赵泽
昌图县中心医院 | 肿瘤科
学习
2020年06月28日
董庆普
唐山市丰润区中医医院 | 外科
这个好