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病例讨论 | 如何预防肝癌术后复发和再治疗

2020年06月22日
肝胆胰肿瘤

临床病例讨论是提高临床医师诊断治疗水平、汲取成功经验和接受失败教训的好方法,对丰富临床实践能起重要作用。

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患者病例

患者邹XX,男,52岁。因阵发性右上腹疼痛2月余入院。

患者2个月前开始出现右上腹隐痛,阵发性,伴腰背部牵涉痛,疼痛与进食无关,无发热、恶心呕吐。1周前因疼痛逐渐加重,于广东省清远市某县医院行CT检查提示肝右叶占位,性质待定,予镇痛药对症处理症状稍改善,为进一步诊治入院。起病至今精神欠佳,食欲差,小便偏黄,大便无异常,体重减轻约3 kg。实验室检测查出乙肝“小三阳”10余年,未予特殊处理。入院查体,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,上腹部轻压痛,肝下界可于右侧肋弓下2 cm触及。直肠指检(-)。

辅助检查

血液学检查:WBC 8.6×109/L,Hb 169 g/L,PLT 90×109/L;ALT 30.1 U/L,AST 75.9 U/L,白蛋白 32.1 U/L;TBil 19.5 μmol/L,DBil 8.9 μmol/L,IBil 10.6 μmol/L;BUN 7.0 mmol/L,血清肌酐 110 μmol/L,血尿酸 545.6 mmol/L;AFP 351.0 ng/mL,CEA 2.79 ng/mL,CA19-9 35.4 U/mL;HBsAg(+),抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(+),抗-HBc(-),HBV DNA 2.88×104 copies/mL。

影像学检查:上腹部CT平扫+增强提示,肝S5/6交界处约6 cm占位,考虑肝癌可能性大。

辅助检查

血液学检查:WBC 8.6×109/L,Hb 169 g/L,PLT 90×109/L;ALT 30.1 U/L,AST 75.9 U/L,白蛋白 32.1 U/L;TBil 19.5 μmol/L,DBil 8.9 μmol/L,IBil 10.6 μmol/L;BUN 7.0 mmol/L,血清肌酐 110 μmol/L,血尿酸 545.6 mmol/L;AFP 351.0 ng/mL,CEA 2.79 ng/mL,CA19-9 35.4 U/mL;HBsAg(+),抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe(+),抗-HBc(-),HBV DNA 2.88×104 copies/mL。

影像学检查:上腹部CT平扫+增强提示,肝S5/6交界处约6 cm占位,考虑肝癌可能性大。

治疗

完善术前检查,于2012年1月24日在本院行“肝右叶肝癌切除术”。术中切除肝肿瘤6 cm×5 cm。

术后病理报告

中分化肝细胞肝癌,未累及肝包膜,脉管内见癌栓,癌旁肝组织呈肝硬化改变。

肝癌切除术后复发的预防性治疗和预后

患者手术后恢复良好,术后1个月复查AFP 113.3 ng/mL,于2012年3月9日再次入院行局麻下肝动脉栓塞化疗术(TACE),肝动脉造影未见肝内肿瘤血管影,术中注入碘油5 mL+表阿霉素50 mg+丝裂霉素6 mg+洛铂50 mg。

2012年4月11日增强CT报告:肝癌切除术与TACE术后改变,肝内未见新发病灶,肝硬化,脾大;实验室复查AFP 87.4 ng/mL。

患者于2012年5月10日再次入院,MRI检查报告:肝癌术后改变,肝硬化,脾大;实验室检查:WBC 7.3×109/L,Hb 136 g/L,PLT 83×109/L;ALT 34.1 U/L,AST 53.3 U/L,白蛋白 35.2 U/L;TBil 22.5 μmol/L,DBil 8.2 μmol/L,IBil 14.3 μmol/L;BUN 6.0 mmol/L,血清肌酐113 μmol/L,血尿酸554.2 mmol/L;AFP 121.2 ng/mL,CEA 2.37 ng/mL,CA19-9 32.1 U/mL;HBsAg(+),抗-HBs(-),HBeAg(-),抗-HBe (+),抗-HBc (-),HBV DNA 1.38×103 copies/mL。

科室讨论

教授1:此患者手术后病理标本见脉管内癌栓,目前经一次TACE治疗后AFP仍然未下降至正常,考虑肝内存在肝癌病灶的可能性很大。肝癌术后复发绝大多数发生在肝内,而行TACE能够有效地降低复发率,提高无瘤生存率。李锦清教授在1994年通过前瞻性研究提出,肿瘤直径>5 cm、肿瘤无包膜、有门脉侵犯、有临床症状和体征的患者术后行TACE,能降低根治性切除术后肝内复发率,并能提高根治性切除术后的生存率。随后林芷英、任正刚、彭宝岗等的研究报道亦证实对于伴有门静脉癌栓的术后患者,TACE能够起到提高生存率的作用。因此,建议此患者应该继续施行TACE治疗。

教授2:患者术后AFP未下降至正常,提示体内仍然存在肝癌病灶的可能,这种情况行TACE是合理的,但上一次TACE效果并不满意,原因可能是残存的肿瘤是乏血管型,并对化疗药物不敏感,或者是肝外存在病灶。因此,再次TACE也不能得到满意的效果,还会进一步损害肝功能,故不主张再次TACE,而应进行密切的影像学观察,当然进行PET/CT检查以排除肝外远处转移也是必要的,必须用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗,同时可考虑应用不损害肝功能的其他治疗方法,例如免疫治疗等。

教授3:患者伴肝硬化,肝功能不完全正常,总胆红素偏高,血小板减少,不主张再次TACE。患者手术后标本见脉管内癌栓,AFP未下降至正常,此手术属于姑息性,此时可以口服索拉非尼。索拉非尼是目前唯一证实对肝细胞肝癌有效的全身性治疗药物,有效率达40%,虽然有一定的副作用,但关键是索拉非尼不损害肝功能。

复发再治疗方案及预后

经与患者及家属交待病情,并进行沟通,患者选择不做TACE,亦不服用索拉非尼,而是选择坚持抗病毒、护肝和免疫治疗,按计划每两个月复查一次CT或MRI,密切监测AFP的变化。

于2012年9月6日检查AFP升高至217 ng/mL,MRI发现肝左叶S3处,1.6 cm新发病灶,考虑肝癌术后复发。于1周后行射频消融治疗。射频治疗后1个月复查AFP完全转阴,CT和超声造影示肝S3病灶无增强,无活性,肝内无新发病灶。

患者至今无瘤生存。

专家点评


陈敏山 中山大学肿瘤医院


病理提示脉管癌栓浸润的肝癌患者术后复发率高,预后差,多为肝内复发,如何降低复发率从而延长肝癌患者术后生存时间一直是临床医生所努力并关注的方向。但是有哪些治疗方案可供选择,这些方案的优劣性如何?


⑴  TACE  术后辅助性TACE常用于此类肝细胞肝癌切除术后的高危复发患者。但是术后TACE仅能够对早期肝内复发起到治疗作用,并不能够预防复发,而且乏血管型肿瘤对化疗药物不敏感,如果肝外存在病灶,也难以起到有效的治疗作用,相反还会损害肝功能。本例患者存在肝硬化,第一次TACE后疗效不满意,不应该再继续进行TACE治疗,否则会进一步加重肝功能的损害。


⑵  辅助化疗  目前尚无任何研究结果证实肝癌根治性切除术后行全身辅助性化疗对预防复发有效,而且还可能加重肝功能的损害,弊大于利。


⑶  抗病毒治疗  根据专家共识,对于合并肝硬化的HBV阳性的肝细胞肝癌患者,只要条件允许,均应该尽早开始抗病毒治疗。


⑷  免疫生物治疗  虽然免疫治疗在肿瘤治疗领域发挥着越来越重要的作用,但作为肝癌术后辅助性治疗手段之一,其确切疗效尚未被证实。不过该方法无副作用,不损害肝功能,对于条件允许的患者可以使用。


⑸  靶向治疗  现大多数专家认可对于术后有高危复发倾向的肝细胞肝癌患者,可考虑口服索拉非尼治疗。但此药物昂贵,且有一定副作用,可个体化使用。


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所属专栏
评论
2020年07月06日
李孝楼
福建医科大学孟超肝胆医院 | 肿瘤内科
对肝癌术后预防复发目前没有更好的办法,其他有新的研究
2020年06月28日
李海志
常州市中医院 | 乳腺外科
值得学习的好病历
2020年06月28日
董庆普
唐山市丰润区中医医院 | 外科
学习了