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福建省肿瘤医院肺癌诊疗一体化暨Ⅲ期肺癌诊疗中心启动,多学科肺癌大咖共话Ⅲ期肺癌诊疗

2020年05月29日
翻译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)异质性极强,ⅢA、ⅢB、ⅢC期患者的诊疗策略存在差异,可能需要接受放疗、化疗、手术、免疫治疗等多种治疗手段。Ⅲ期NSCLC接受规范化治疗后,仍有可能治愈的机会。设立Ⅲ期肺癌规范化诊疗示范中心,有助于提高临床规范化诊疗新格局。福建省肿瘤医院“Ⅲ期肺癌规范化诊疗示范中心”成立之际,【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院胸部肿瘤内科何志勇教授、胸部放疗科李建成教授、胸外科林绍峰教授、病理科力超教授、影像科卢涛教授,共话Ⅲ期肺癌治疗的新进展、新方法、新理念。

               
何志勇
教授

福建省肿瘤医院  胸部肿瘤内科 行政主任 主任医师
美国希望之城(city of hope )国家癌症中心  高级访问学者
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会  委员
CSCO肿瘤免疫治疗专家委员会  委员
CSCO非小细胞肺癌专家委员会  委员
福建省海峡肿瘤临床协作分会  会长
福建省医学会疼痛学分会常委,癌痛学组组长
福建省抗癌协会肺癌专业委员会  常委
福建省抗癌协会肿瘤内科学分会  常委
福建省化疗质控中心委员

               
李建成
主任医师

福建省肿瘤医院胸部放疗科科主任、教授、博导
福建省抗癌协会放疗专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员
福建省肿瘤防治联盟食管癌专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会放疗专委会青年委员会主任委员
中国抗癌协会肿瘤代谢专业委员会委员              世界华人医师协会放疗专业委员会副主任委员   
世界华人医师协会胸部肿瘤专业委员会副主任委员
世界华人医师协会放疗专委会肺癌工作委员会副主任
世界华人医师协会肿瘤医生协会常委
中国医师协会立体定向放疗专业委员会常委      
吴阶平基金会放疗专业委员会常委            
主编、主译书各1本、副主编书2本。发表国内外文章80多篇。为中华放射肿瘤学等多本国内外杂志的审稿和特约审稿人。

               
林绍峰
福建省肿瘤医院胸部肿瘤外科副主任医师医学博士

福建省抗癌协会肺癌专业委员会委员
福建省医学会胸外科学分会青年委员会   副主任委员福建省抗癌协会食管癌专业青年委员会副主任委员中国老年学和老年医学学会
肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省海峡医药卫生交流协会
胸部肿瘤分会理事
                   

               
力超
福建省肿瘤医院病理科副主任,院质控办副主任

主任医师、硕士生导师
中国病理学工作者委员会常务委员
中国女医师协会病理专业委员会常委
中华医学会病理专业委员会骨和软组织学组成员
中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会骨和软组织学组成员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺病理学组成员
福建省医学会病理专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤病理专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会常务委员
北京医学奖励基金会肿瘤多学科诊疗专家委员会常委
福建省抗癌协会肺癌专业委员会委员
福建省医师协会病理科医师分会委员
福建省抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
福建省海峡肿瘤防治科技交流协会肿瘤临床研究协作分会常务理事
美国纽约大学医学院访问学者
                     

               
卢涛

福建省肿瘤医院放诊科副主任医师
中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会心胸学组委员
福建省医学会放射学分会心胸学组副主任委员
福建省抗癌协会肺癌专业委员会委员
福建省抗癌协会肿瘤影像专业委员会委员
福建省抗癌协会肿瘤科普委员会委员
                     

Ⅲ期NSCLC异质性极强,对各科专家提出更高要求的同时更应注重多学科协作

何志勇教授:经历了近20年发展,Ⅲ期NSCLC终于在近几年取得了比较大的进步,尤其在PD-L1抑制剂问世之后的免疫治疗方面。Ⅲ期NSCLC异质性很强,体现在不同淋巴结大小、数目,以及原发灶的大小等。所以要求临床医生对Ⅲ期NSCLC的治疗,要有很强的综合治疗观念,特别需要在像今天成立的肺癌诊疗一体化平台上,进行协作、讨论。既往,内科治疗Ⅲ期肺癌主要局限于术前或者术后新辅助/辅助化疗,作用相对有限。抗PD-L1信号通路的免疫治疗问世后,特别是PACIFIC临床研究获得阳性结果,告诉我们,在不同阶段使用免疫检查点抑制剂与放化疗的联合,可能是同步或序贯或巩固治疗,患者的综合治疗疗效更好。因此内科治疗在Ⅲ期肺癌的治疗中,作用将会更大。

李建成教授:Ⅲ期NSCLC异质性很强,涉及到各个临床科室,分为可手术切除、潜在可手术切除、不可手术切除三类,从T3N0、T4N0到T4N3之间的生存率差异也很大。在我国,由于未能很好的推行规范化治疗,Ⅲ期NSCLC患者的生存率只有国外数据的一半。比如,患者在外科治疗就以手术为主,在放疗科治疗就以放疗为主,实际上,约50%的Ⅲ期NSCLC患者需要根治性同步放化疗,但在临床实践中,接受同步放化疗或者续贯放化疗的患者却只有1/3。对于那些接受同步放化疗的患者,由于中国人与西方人的体质的差异,高达40%的患者无法耐受同步放化疗带来的毒性,因此对于这类不能手术切除的患者,总体生存较差。Ⅲ期肺癌门诊可以联合不同科室力量,以CSCO推荐的方案为主来进行规范化治疗,在如今的免疫时代,同步放化疗联合免疫治疗能进一步提高患者生存,从而提高我国Ⅲ期肺癌的整体生存率。

林绍峰教授:从外科的角度来讲,根据解剖结构上是否能够完全切除,对Ⅲ期肺癌进行划分,相对比较局限。对于可切除的Ⅲ期NSCLC,外科主导的规范的手术方式为肺叶切除和系统性纵隔淋巴结清扫。但对于不可手术切除的患者,尤其是N3患者,外科介入的意义有待商讨。对于部分潜在可切除的Ⅲ期肺癌,早期外科直接介入的疗效也差强人意。目前对于这类患者,通过放化疗、免疫、靶向等新辅助治疗使肿瘤降期,再进行后续的手术治疗,能够改善患者的生存。

卢涛教授:Ⅲ期肺癌术前准确的诊断分期非常重要,规范的影像学检查在术前诊断中占有非常重要的地位。对于影像科医生,要熟悉Ⅲ期肺癌的分类,比如分为手术可切除、潜在可手术切除、不可手术切除;对于病灶累及的范围及淋巴结是否有转移要进行细致全面的观察,比如淋巴结转移站数、淋巴结是否有包膜的侵犯,这样可以指导临床的下一步治疗,改善患者的预后。

力超教授:精准治疗时代,对病理诊断提出了更高的要求,主要表现在两个方面。技术方面,不能仅仅满足于病理取材诊断,还要掌握一些分子诊断技术,比NGS报告的解读和FISH等新检测技术的掌握。病理科医生要不停的提升自己,掌握新技术、新方法。病理报告方面,病理科医生要为临床医生提供详尽而全面的综合报告,不仅包括准确的病理信息,还要有分子诊断信息,对临床治疗决策起到更好的辅助作用。

肺癌诊疗一体化暨Ⅲ期肺癌诊疗中心的意义——融合学习、资源整合、规范诊疗、造福患者

何志勇教授:福建省肿瘤医院成立肺癌诊疗一体化暨Ⅲ期肺癌诊疗中心的重要性不言而喻,Ⅲ期肺癌的治疗需要多学科专家参与,从不同专业角度满足患者的不同需求,这是其成立的重要意义所在。我们医院在这方面探索了很长时间,也在陆续进行多学科讨论。如何更好的打造这个平台?首先,各科专家必须学习指南,达成一致的意见,包括影像、内外科等。根据国内外指南及我们医院的实际情况,形成适合于我们自己的指南并达成共识。其次就是形式,需要在固定的时间、固定的场所,对所有Ⅲ期患者进行讨论,制定下一步治疗方案,按照讨论意见分属到不同的科室进行治疗。对于治疗过程中出现的问题,还要再讨论。最后,一站式诊疗服务,不耽误患者病情,让患者少走弯路,解决就医问题。另外,专家之间的不同意见、不同视野角度也能促进相互学习新知识。把患者的需求、医生的需求、医院社会的效益很好的集合到一起,这就是成立一体化中心的最重要的意义。

李建成教授:今天福建省肿瘤医院启动肺癌诊疗一体化Ⅲ期肺癌诊疗中心,意义很大。因为之前各科患者到各科看病,各科医生主要专注自己的专业,带有自己科室的固有思维方式,所以不同科室对同一个患者会制定出差别很大的方案。本中心的成立可以集中不同科室的意见,在统一的指南引领下,避免科室治疗间的偏见,使治疗更规范化。对于患者而言,一体化中心会诊后会给出最佳的诊疗方案,节省很多就医时间。同时不同科室专家之间的讨论,可弥补知识缺陷,也更容易取得共识,促进规范化诊疗。比如,以前能接受标准同步放化疗的肺癌患者只有10%~30%,自从建立MDT团队和一体化中心,该比例逐渐增加,改善了Ⅲ期肺癌的疗效。目前,同步放化疗后的免疫维持治疗进一步改善了Ⅲ期肺癌患者的生存,3年总生存(OS)率达到57%,甚至优于单纯手术治疗。

林绍峰教授:外科医生在Ⅲ期肺癌诊疗一体化中的作用,主要是在患者全程管理中时刻评估能否进行带来获益的R0切除。MDT讨论中,不同学科的医生,不同理念的互相碰撞,也是互相学习,学习更多其他专科的前沿知识,比如靶向、免疫治疗方面的研究进展。MDT能够拓宽我们的视野,增强综合治疗观念,最终使患者获益。

免疫治疗为SCLC带来重大突破,未来免疫联合放疗或可大放异彩

何志勇教授:关于小细胞肺癌(SCLC),特别是广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC),多年来研究进展极其缓慢,免疫检查点抑制剂出现后带来了一丝希望。CASPIAN研究表明,度伐利尤单抗+EP/EC证明了史上最长OS,延长ES-SCLC患者2.7个月的OS,达到13个月,同时降低27%的死亡风险。虽然OS延长2.7个月数值上似乎不多,但已属于突破性进展,因为过去ES-SCLC的2年OS率不超过20%,一线治疗的PFS大多在6~8个月。另一项IMpower133研究也取得了阳性结果,SCLC领域的研究进展虽然缓慢,但是我们看到了很多希望。 

李建成教授:免疫治疗有很多突破性的研究进展。第一个是不可切除的Ⅲ期NSCLC,同步放化疗后使用度伐利尤单抗维持治疗,打破了二三十年来的同步放化疗标准治疗,明显提高了患者的生存。另外,CASPIAN研究,以及IMpower133研究,在SCLC领域也取得突破性进展。此前,诸多PD-1抑制剂在SCLC一线治疗折戟,而PD-L1抑制剂带来了惊喜。所以,我们应关注,免疫检查点抑制剂也是各有千秋的。

放疗联合免疫治疗,不需要进行PD-L1、TMB等检测,由于放疗能改变免疫微环境,可以和免疫治疗起到协同作用。NSCLC的各种研究中,无论PD-L1表达情况,二者联合(同步、巩固或者诱导治疗)的疗效都得到证实。理论上,SCLC的放疗联合免疫治疗也是有效的,但目前尚缺临床研究证据。未来这方面的研究非常值得期待,比如既往研究证实,化疗联合胸部放疗可以明显提高ES-SCLC的生存,加入免疫治疗是否进一步提高。反之,免疫治疗也会对放疗产生影响,对于ES-SCLC的预防性颅脑照射是否可以忽略?免疫时代一切皆有可能,放疗也会积极参与这类研究,使SCLC患者获得更好的疗效。

不流于形式,真正规范化开展MDT

卢涛教授:对于Ⅲ期肺癌的MDT,从我影像科医生角度来说,首先要形成规范、全面的影像学检查,包括CT扫描参数、是否进行磁共振增强检查,是否进行PET-CT检查。对于脑膜转移病灶或小转移瘤,我建议需要磁共振增强检查。对于PET-CT则需要权衡利弊,其费用较贵,但是可以全身性大范围扫描,发现更多病灶。所以,标准化的影像学检查不仅可以准确分期,还可以进行疗效评价,便于随访管理。

力超教授:精准治疗检测先行,所有患者除了准确的病理报告外,还要有全面的病理报告,这是精准治疗的基础。目前Ⅲ期NSCLC的治疗手段非常多,一些新技术、新试验层出不穷,在日常的MDT过程中要注意对新事物的了解和掌握。

何志勇教授:对Ⅲ期肺癌规范化的治疗和MDT讨论贵在坚持,需要设定一个固定时间进行MDT讨论,比如我们是在每周三下午开展。同时Ⅲ肺癌异质性很强,每个患者都很个性化,诊疗方案的制定需要借助MDT多学科的力量。

林绍峰教授:一体中心的建立不能流于形成,真正做好需要几个方面。第一,领导重视;第二,带头人积极;第三,形式要多样化,并建立专门的随访监测体系,使得科教一体化。

李建成教授:为了把肺癌诊疗一体化中心建设好,要从以下几个方面着手:第一,医院行政部门要重视,并且要干预整个行为过程,把相关行为过程纳入医疗质控和评估中。只有这样纳入正常的医疗行为质控评分,才会进入常态化。第二,在患者的整个动态诊疗过程中,任何治疗方案的改变或与MDT讨论意见不相符的时候,要反馈给MDT团队,形成循环,也便于学习。最后,对于Ⅲ期肺癌存在的争论观点,要多多开展研究者发起的临床研究,去证明观点正确与否。


责任编辑:肿瘤资讯-MJ
排版编辑:肿瘤资讯-Koo

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