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肿瘤医生学习笔记——胰腺癌(17.04版)

2017年05月09日
肿瘤资讯
编译:wrangx
来源:肿瘤资讯

流行病学

1.胰腺肿瘤虽有良、恶之分,但以恶性居多,且发病率逐年增多。

2.胰腺肿瘤可分胰腺原发、转移性(其他部位肿瘤通过血道或淋巴道转移)或系统性(淋巴瘤或白血病)。来源于乳腺、肺、结直肠、皮肤(恶黑)和胃的肿瘤可转移至胰腺。

3.2009 年我国胰腺癌发病率和死亡率分别居第7位和第6位。

4.吸烟是胰腺癌明确的危险因素,发病风险增加2~3倍。

5.胰腺癌发病率和死亡率几乎相同(1:0.99),自然病程4~6个月,5年生存率不足5%,是公认的预后最差肿瘤。

6.初诊时转移性胰腺癌占60%;局部晚期占25%,无法手术根治,中位OS6~9 个月;可手术切除占15%,中位OS15 个月,5 年生存率7%~25%。

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诊断和病理

1.胰腺癌症状从非特异性腹部不适到重度黄疸表现多样,诊断特别是早期诊断困难。

2.老年患者突发糖尿病伴有不明显胃肠症状时要注意胰腺癌可能。

3.胰腺癌首发症状与肿瘤部位和侵犯范围有关。

4.肿瘤导致胰液、胆汁排泄受阻,引发一系列消化道症状。

5.肿瘤直接侵犯十二指肠或胃粘膜,或肿瘤压迫门静脉、脾静脉导致胃壁静脉曲张出现呕血和黑便。

6.胰体尾癌经过很长时间才出现症状,而胰头较小肿瘤就可出现黄疸或“胰腺炎”,因此胰体尾癌诊断时肿瘤体积更大,远处转移更多见。

7.疼痛和体重下降是胰体尾癌两大主要症状,至晚期出现前倾屈曲体位以缓解疼痛。

8.胰腺癌血供少,无包膜,容易向周围组织浸润和转移。

9.胰头癌多死于胰腺本身(70%以上),而胰体尾癌多数死于胰外转移(多因肝转移)。

10.胰腺癌多为腺癌,95%来源于外分泌腺,60%位于胰头,75%胰头癌伴进行性黄疸。

11.Lewis抗原(岩藻糖基转移酶)是CA19-9合成的关键酶, Lewis抗原阴性临床上称为“CA19-9假阴性”个体,可能已患胰腺癌。

12.CA19-9参考值>90U/ml或>200U/ml时诊断胰腺癌特异性分别为85%和90%。

13.术前需检验基线CA19-9值。

14.黄疸程度影响CA19-9值,原因为肝脏不能降解或排除CA19-9。

15.CA19- 9 升高应排除胆道梗阻或胆系感染才具有诊断价值。

16.CA19-9是重要预后因子,影像上为局部病变,术前100~400 U/mL提示可能远处转移。

17.术后CA19-9水平降到正常值或下降20%~50%与OS改善相关。

18.腹部和盆腔CT或MRI评估肿瘤与邻近组织解剖学关系、是否存在远处转移。

19.超声内镜或腹腔镜检查可提供病理诊断和分期资料。

20.影像学应当选择胰腺高分辨CT或MR。

21.多层螺旋CT造影通过获取薄层(亚毫米)、轴向和门静脉期对比强化获得双时相胰腺成像,为胰腺癌影像学首选的成像手段。

22.在胰腺癌分期上,核磁和CT具有相同的敏感性,但CT操作简单。

23.CT上肿瘤无血管无粘连者DFS为24.4个月、出现粘连门静脉、肝总动脉、肠系膜上动脉 DFS分别为14.9、14.3和12.8 个月。

24.胰头部占位性病变,结合临床表现及影像学检查结果诊断为恶性或难以排除恶性时,即具有手术切除指征,无需病理学诊断结果。

25.穿刺取病理学指证:(1)可能切除胰腺癌拟行新辅助治疗;(2)不可切除胰腺癌拟行化放疗;(3)开腹探查发现肿瘤不可切除,而拟行姑息短路治疗。

26.导管腺癌最常见,约占90%,60%导管腺癌位于胰头部、20%原发于胰体尾,20%为弥漫浸润胰腺,常转移部位肝、腹膜、肺和肾上腺。

27.导管腺癌伴明显纤维组织增生,易出现周围神经侵犯。

28.胰腺内部毛细淋巴管丰富,周围分布淋巴网和淋巴管,早期易出现淋巴转移。

29.胰腺癌嗜神经生长,肿瘤长侵犯周围神经丛,导致腹痛和背部疼痛。

30.PET-CT无法准确鉴别胰腺炎和胰腺癌,而在形态学和循环特征上无CT、MRI平扫+增强扫描的优点。判断是否存在远处转移可行PET-CT。

可治愈胰腺癌

31.高分辨影像图像上肿瘤和肠系膜血管间脂肪间隙清晰、可接受CA19-9升高水平(除外黄疸),可接受根治性切除。

32.R0 切除中位生存期23个月,而R1切除14个月。

33.扩大淋巴结清扫使胃排空延迟的发生率增高,患者的生存期无明显延长。

34.较单纯手术,辅助治疗延长OS和减少复发,将5年生存率从10%提高到20%~30%。

35.术后辅助治疗方案:6个月吉西他滨或5-FU/CF。

36.在临床实践中仅50%患者接受辅助治疗,影响因素有高龄、术后并发症。

37.CONKO-001研究(n=368),单纯手术DFS 6.7个月,5年生存率10.4%;吉西他滨辅助化疗DFS为13.4个月,5年生存率20.7%。

38.R1切除和/或淋巴结阳性者,完成4~6个月辅助化疗可考虑放疗。

39.ESPAC-1研究,术后5-FU/CF或吉西他滨辅助化疗疗效无差异,但5-FU/CF方案3级以上不良事件发生率增加(14%对7%)。

40.JASPAC-01研究(R0或R1切除385例),随机分入S-1或吉西他滨组,与吉西他滨比较,S-1组死亡风险下降44%,DFS分别为23.2个月和11.2个月,2年生存率分别为70%和53%,但该项研究仅限于日本。

41.ESPAC-3研究(730例),术后12周内1:1随机分入吉西他滨或吉西他滨+卡培他滨组,吉西他滨+卡培他滨组中位OS28.0个月, 吉西他滨单药组中位OS25.5个月(HR0.82)。吉西他滨联合卡培他滨有望成为新的标准辅助化疗方案。

局部晚期胰腺癌

42.胰腺癌为放疗不敏感肿瘤。

43.局部晚期胰腺癌5年生存率<5%。

44.局部进展期很难根治性切除,主要是控制局部症状和维持QOL。

45.局部进展期症状多与局部肿瘤有关,如疼痛、胰腺功能下降、胆道梗阻、早饱/胃出口梗阻,因此,较晚期胰腺癌局部治疗地位更高。

46.30%~50%局部晚期胰腺癌在3个月内出现远处转移。

47.局部晚期胰腺癌推荐联合化疗,部分患者首选放疗或放化疗。一线化疗结束或仅局部进展推荐放疗。

48.FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇显著改善转移性胰腺癌OS,无针对局部晚期胰腺癌行RCT研究,但可考虑使用。

49.化疗持续时间还不清楚,会受到放疗的影响,在耐受情况下至少化疗6个月。

50.6个月诱导化疗PR及SD患者,可选择继续化疗或放化疗。

晚期胰腺癌

51.转移性胰腺癌症状负荷重,疼痛、厌食、体重下降及胆道梗阻导致生活质量迅速恶化,因此姑息治疗尤为重要。

52.晚期胰腺癌中位OS仅为3~6个月,症状与疾病进展密切相关,治疗上提高总生存和与改善生活质量同等重要。

53.胰腺癌为乏血供肿瘤,且肿瘤细胞被大量纤维组织包裹,是化疗不敏感的原因之一。

54.5-FU是胰腺癌常用药物,单药ORR10%,中位OS4~5个月。

55.胰腺癌的化疗中5-FU联合亚叶酸钙没有显著增加疗效。

56.临床受益反应(CBR)至少下列一项症状好转(持续4周或以上),并且任何一指标恶化:镇痛药用量减少≥50%,体力状况改善≥20分,疼痛强度减轻≥50%,体重增加≥7%无体内液体潴留。吉西他滨临床获益反应率为23.8%,而5-Fu为4.8%。

57.单药吉西他滨治疗胰腺癌ORR12%,中位OS4.8~5.6个月。

58.吉西他滨固定剂量率给药较30分钟给药无明显优势,且血液学毒性明显增加。

59.通过GEST试验,S-1单药用于不劣于吉西他滨。

60.胰腺癌患者的体力状态良好是选择联合方案的关键。

61.ACCORD 11研究(2011年NEJM),324 例 PS0~1转移性胰腺癌,随机采用FOLFIRINOX (奥沙利铂85mg/m2,伊立替康180mg/m2,亚叶酸钙400mg/m2,5-FU400mg/m2推注,5-FU2.4g/m248小时持续静脉滴注)或 GEM 方案,OS分别为11.1个月和6.8个月(P<0.01),PFS分别为6.4个月对比3.3个月,ORR31.6%对比9.4%。但FOLFIRINOX毒性较大。

62.FOLFIRINOX减量方法:第一次减量去除推注5-FU和亚叶酸钙,血液毒性、乏力、恶心、呕吐奥沙利铂和伊立替康减量20%,腹泻伊立替康减量,神经毒性奥沙利铂减量。

63.MPACT研究(2013年NEJM),入组患者861例,与吉西他滨比较,吉西他滨联合白蛋白紫杉醇将OS从6.7个月显著延长至8.5个月,ORR分别为23%对比7%,中位PFS分别为5.5个月对比3.7个月,且耐受性良好。

64.白蛋白结合型紫杉醇明显减少过敏反应,利用肿瘤细胞嗜白蛋白特性,吸附并进入肿瘤细胞,释放细胞毒药物从而靶向性杀伤肿瘤细胞。

65.美国确立吉西他滨联合白结合型紫杉醇最大耐受剂量分别为1000mg/m2,125mg/m2,第1、8、15给药,每4周重复。国内确立白结合型紫杉醇剂量为120mg/m2,联合吉西他滨第第1、8给药,每3周重复。

66.FOLFIRINOX和吉西他滨联合白蛋白紫杉醇两个方案缺乏头对头比较,一线选择哪个方案都是合理的。

67.不适合FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白紫杉醇的患者,可考虑吉西他滨。

68.与最佳支持治疗比较,二线化疗将生存期由2.8个月显著延长至6个月。

69.CONKO-003 研究(n=160),一线吉西他滨进展后较单药氟尿嘧啶,5-FU/CF/奥沙利铂作为二线能显著改善TTF(2.9个月对比2.2个月)和OS(5.9个月对比3.3个月)。

70.NAPOLI-1研究,吉西他滨治疗进展后,较单药氟尿嘧啶,纳米脂质体伊立替康联合5-FU/CF显著改善OS(6.1个月对比4.2个月)。

责任编辑:肿瘤资讯-宋小编

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