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中日韩个体化诊疗案例大赛经典赏析之十四——27岁晚期NSCLC,精准治疗 与 指南盲区向左向右

2015年08月16日

简要病史

  • 患者男,27岁

  • 主诉:胸闷、气促1月余,于2015.3外院就诊

  • 既往体健

  • 无吸烟史

  • 无肿瘤家族史


2015.4.2 院外纤支镜


院外纤支镜+组织HE染色


2015.4.3 PET-CT


2015.4.10 院外EGFR


2015.4.10 院外ALK

院外治疗治疗

2015.4.8 – 2015.5.2

PP(培美曲塞+顺铂)方案化疗2周期


2015.5.8 颈部肿大,胸闷气促症状明显加重。

2015.5.11 厄罗替尼 150mg po qd

2015.5.20 气促进一步加重


2015.5.11 院外CT


2015.5.20 院外CT

入院情况

2015.5.21 患者第一次入住我科

体查:

PS=3,被动体位,全身浅表淋巴结无肿大

颈静脉未见明显充盈,前胸壁及腹壁可见静脉曲张

右肺叩诊浊音,呼吸音未闻及。

左肺呼吸音清,未及明显干湿罗音。

心率110次/分,律齐,无杂音

腹部未见明显异常


再活检(2015.05.22)

(右上肺)肺泡组织中见极少许异形细胞,倾向于分化较差的癌(腺癌可能性大)。


IGNITE 临床研究


基因检测结果(2015.05.22)(血)


基因检测结果(2015.05.22)


血管彩超(2015.05.22)

右上肢体腋静脉、贵要静脉近段声像改变,考虑血栓形成


诊断:

1.原发性支气管肺癌 右上肺 中央型 低分化腺癌 cT4N2M1IV期 (双肺 骨转移 胸腔积液)

EGFR exon 21 L858R T790M(-) ALK(-)

ROS1(-) c-MET(-) TP53mut

2.右上肢深静脉血栓形成

3.上腔静脉综合征


治疗

继续厄罗替尼150mg po qd

2015.5.22 Keytruda 150mg D1 ivgtt q15d


MSKCC经验


MSKCC经验


Keynote001


溶栓+抗凝治疗

2015.5.22

尿激酶溶栓

肝素+华法令3天

华法令维持,检测INR 2-3之间


2015.6.1-6.9 行姑息放射治疗


2015.6.9


2015.6.10

重组人P53腺病毒注射液静脉滴注

右侧胸腔局部注射及静脉滴注重组人血管内皮抑制素


TP53腺病毒治疗


重组人血管内皮抑制素

患者目前仍接受厄罗替尼及Keytruda治疗


案例总结:

精准医学,除了包涵熟练掌握高级别的询证医学证据为患者提供精准治疗,还应该包括指南盲区中亟待探索的未知领域,针对疾病的分子生物学特征及药理机制展开谨慎探索,为患者在最合理的时间寻找最合理的治疗策略,是精准医学在指南盲区的披荆斩棘的唯一出路。

案例中患者同时使用了液体活检和组织再活检,进一步明确基因变异及组织变异,并大胆尝试抗击肺癌治疗皇冠上的明珠——免疫治疗,同时针对性的使用多种靶向药物,使患者病情在极快速进展中趋于稳定,获得了下一步治疗的宝贵机会。

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评论
2019年11月07日
徐华智
固始县中医院 | 肿瘤科
pd_1的应用范围越来越广,但指南的适应症又没有相关提示,给临床治疗的选择造成困难