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【第16届中国肺癌高峰论坛】大咖共话肺癌围手术期治疗热点与未来

03月15日
专家访谈
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

2019年3月1日,第16届中国肺癌高峰论坛在广州盛大召开,此次会议由中国临床肿瘤学会和中国抗癌协会肺癌专业委员会主办,中国胸部肿瘤研究协作组、广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省医学科学院、广东省人民医院和广东省肺癌研究所承办,美国礼来公司协办。会议期间【肿瘤资讯】邀请到来自中山大学附属肿瘤医院的张力教授、四川大学华西医院的周清华教授、广东省人民医院的乔贵宾教授、空军军医大学附属唐都医院的闫小龙教授就肺癌“围手术期”热点问题进行了探讨。

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闫小龙教授:辅助和新辅助治疗的目的是什么?适应人群有哪些?

张力教授:首先,辅助治疗与新辅助治疗的治疗目的不同。新辅助治疗主要针对手术有困难,或者期望能够改善预后的患者人群。辅助治疗主要针对术后患者,其手术已经完成,但复发风险相对较大。新辅助治疗的一个优点是,可以预判术后辅助治疗是否可以继续选用术前的方案,新辅助治疗后接受手术治疗,可以通过对手术标本的评估来分析疗效,并对后续治疗做下一步评估。术前新辅助化疗疗效非常好的方案,术后辅助治疗可继续使用。如果术前新辅助化疗方案疗效不佳,则可选择其他术后辅助治疗方案。总体来讲,辅助治疗的患者分期多处于ⅡA~ⅢB期,而新辅助治疗主要还是针对ⅢA期(N2)患者。

闫小龙教授:国内外针对ⅠB期高复发风险患者的治疗有何差异?

张力教授:国外医生推荐ⅡA期肺癌患者接受化疗,国内肿瘤科医生会面临ⅠB期患者是否要接受化疗的问题,尤其是在肿瘤相对较大的患者人群。随着第八版肺癌新分期的更新,ⅠB期高危复发人群已经被归类为ⅡA期,随着肺癌新分期系统的不断推广应用,这个问题将逐渐被解决。

闫小龙教授:新辅助治疗有时是把双刃剑,如何平衡新辅助治疗后的进展或降期,新辅助和辅助治疗周期如何选择?

张力教授:总体上,肺癌化疗的疗效与疾病分期密切相关。分期越晚,疗效越差,反之,疗效则会越好。举例来讲,包括中国在内的Ⅳ期肺癌亚洲患者的有效率为40%~50%,而在欧美人群中的有效率会略低。与Ⅳ期患者相比,Ⅲ期肺癌患者的化疗有效率较高,接近60%,甚至有研究显示,化疗的有效率可达70%。这可能是由于分期较早患者的免疫功能相对较好,因而化疗疗效也相对较好。另外,在晚期患者中,辅助化疗期间肿瘤大小未见明显变化,即所谓疾病稳定患者,其客观有效率可达30%左右。因此,在晚期肺癌中,化疗治疗过程中发生疾病进展的患者仅占30%左右,而局部晚期接受新辅助化疗的患者,治疗过程中发生疾病进展的比例小于10%。

患者接受两个疗程的新辅助治疗以后,从可手术切除状态转变成不可手术切除状态的发生率比较低,仅约10%。如果担心患者接受新辅助治疗后发生进展,可以在每一个疗程后做一次疗效评价(X线或CT),减少新辅助治疗后不能手术的可能性。到目前为止,并没有临床试验针对化疗需要进行几个周期的问题得出结论。总体而言,要权衡患者的身体状况、手术风险等多方面问题,也需要MDT共同讨论解决。

闫小龙教授:术前接受两次新辅助化疗的患者术后需要接受几个辅助化疗疗程?

张力教授:目前并没有太多循证医学证据的支持。从个人角度来看,最少需要接受4个周期的化疗,术前2次,术后至少2次。个人经验是,在患者身体状况较好的情况下,可接受术后4个周期的辅助化疗。

闫小龙教授:肺癌术后辅助靶向治疗需要多久?

张力教授:截至目前,肺癌术后辅助治疗研究相对较少,可能是因为术后辅助治疗的研究需要时间较长,比如我们这代人发起的临床试验,下一代的医生才可能观察到这个临床研究的结果,这也是目前缺少循证医学证据的原因之一。就肠癌而言,国外学者针对FOLFOX方案进行过相关研究,结果显示,3个月与6个月辅助化疗疗效并无明显差异。而在肺癌领域并没有相应的临床试验开展,期待国内的青年医生能够发起辅助治疗相关的临床试验。

闫小龙教授:N2期肺癌患者新辅助和辅助治疗策略是什么?

周清华教授:ⅢA期(N2)肺癌是临床上比较棘手的问题,既往研究显示,在无手术治疗情况下,N2期肺癌患者的获益相对有限。N2肺癌诊断的金标准是术后病理,但是在一定程度上,病理并不绝对准确,分子检测可有效弥补其不足。

就目前而言,N2期肺癌较准确的检测方法是分子检测,我们课题组在20世纪90年代初的相关研究显示,病理诊断N1阴性的肺癌患者中有15%左右经分子检测证实为阳性,而N2阴性的患者有25%~30%经分子检测证实为阳性。在临床工作中,术前诊断主要是靠影像学和纵隔镜,纵隔镜相对比较可靠,而影像学主要依靠CT来诊断。

针对包括化疗、放疗、免疫治疗等在内的术前新辅助治疗这一问题,从个人角度看,小细胞肺癌患者不论T分期如何,需要做术前新辅助治疗。另外,对于多站融合不论T分期如何的患者,同样也需要做新辅助治疗。对于有些淋巴结非常小,影像学上或者术中发现或者术后病理都能看到淋巴结包膜不完整,这种情况一定要做术前新辅助化疗。T3、T4期患者更要做术前新辅助化疗。此外,部分患者伴有远处的孤立转移,而T分期相对较小,对于这部分患者主张先做新辅助治疗,然后再做手术。

术后辅助治疗方法较多,包括化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等,具体选用哪种治疗方式取决于肿瘤组织学类型、生物学标志物或者分子分型等因素。多站、高侵袭性、T3~T4伴有N2转移、远处转移、孤立性转移以及高危复发风险的患者均需要接受术后辅助治疗。

闫小龙教授:如何看待ADJUVANT研究国内与国际不接轨的现象?

周清华教授:20世纪80年代时,在国外几乎所有肺癌患者在手术室进行麻醉后,外科医生做的第一件事情就是使用纵隔镜,只要纵隔镜取病理淋巴结显示阳性,不论单站N2、多站N2,融合和非融合都需做新辅助化疗。从个人角度来看,不同组织学类型应区别对待,鳞癌患者如果只有淋巴结转移,而非大块融合N2,可以考虑先做手术后做辅助治疗。如果是腺癌或小细胞癌,亦或是多站融合,最好是先做术前新辅助化疗,然后再做手术。

闫小龙教授:N2患者术前化疗和放化疗如何选择?

周清华教授:需要同时做术前放化疗的指征包括肺上沟瘤、高侵袭性或者伴有其他部位远处转移。中国肺癌患者的体质与国外患者不一样,同期放化疗对患者的免疫功能和骨髓影响很大,这给后续治疗带来困难。就目前而言,真正能从术前或术后化疗中获益的患者仅占50%左右,很难弄清楚哪部分患者可以真正从化疗中获益。在这种情况下,单纯化疗即可,并不一定是所有患者都需要放化疗方案。

闫小龙教授:肺癌新辅助治疗领域重要研究有何推荐?

周清华教授:到目前为止,从PubMed可以查询到关于术前新辅助化疗的文章有900多篇,最早的文章发表于1988年,国人最早的研究发表于2001年。近年来,新辅助靶向治疗和免疫治疗研究开展较多,但由于开展时间较短,总生存时间(OS)等结果还不成熟,期待这些临床研究能尽早公布结果,以指导临床实践。

闫小龙教授:液体活检技术指导辅助治疗决策的应用前景如何?

乔贵宾教授:液体活检是近年来整个医疗界的研究热点。外科医生经常会感到无奈,即使手术很成功,患者还是会出现问题。最早期肺癌的5年生存率也只有60%~70%,约一半的患者术后5年内会出现复发和转移。对此,研究者做了多项新辅助、辅助以及其他综合治疗方案的临床研究,以期改善患者的预后。对于术后患者,一般情况下需要做术后辅助治疗,新辅助、辅助治疗加起来也只有4~6个疗程的治疗时间。治疗结束后,患者处于随访、观察阶段,其间最主要的监测手段是影像学。直到影像学提示疾病进展,才会对其进行治疗干预。虽然这种方案持续了多年,但对肿瘤患者带来的生存获益相对有限。

最近出现的液体活检可以对患者进行动态观察,这对患者术后的全程管理意义重大。有研究显示,相比于影像学检查,液体活检能更及时地发现术后复发、转移的情况,可能比影像学检查要提早3~4个月。此外,液体活检更易获取样本。从个人角度来看,液体活检的应用前景很广阔,尤其在术后患者的全程管理中会发挥非常重要的作用。但是目前液体活检还不成熟,还处于研究阶段,主要的问题在于技术和费用问题,具体来说,费用非常高,技术也不成熟,很多情况下会出现假阴性。总而言之,液体活检的前景是光明的,但道路是曲折的。

闫小龙教授:生物标志物在肺癌新辅助和辅助治疗中的应用前景怎样?

乔贵宾教授:这个问题非常好,也一直困扰着临床医生。其实,在肺癌领域真正探讨新辅助、辅助治疗也就是始于20世纪90年代末期,而辅助治疗地位的确立也是最近10年的时间。就传统化疗而言,新辅助治疗的有效率与晚期肺癌化疗有效率相差不大。既往研究证实,辅助治疗仅为5%的肺癌患者带来生存获益,5年生存率仅能提高5%。有时患者可能遭受了更多痛苦,却没有更大的生存获益。

因此,在靶向治疗、免疫治疗的精准医学时代背景下,如果能预测治疗方案的临床疗效,再进行辅助、新辅助治疗,效果一定会更好,患者确实也会获益更多。近两年相继公布的CTONG 1103、1104研究显示,在有生物标志物指导新辅助和辅助治疗的情况下,其疗效确实比传统化疗更优。

闫小龙教授:多站N2或者侵袭性N2肺癌患者治疗有何推荐 ?

周清华教授:对于多站N2或者侵袭性N2患者而言,国外医生也主张做手术,但基本上都是先做术前新辅助化疗,然后根据结果来做手术。对于降期、肿瘤缩小、再复查远处没有转移的患者是可以接受手术治疗的。

张力教授:我很赞同周教授的看法,可以对N2期患者进行手术切除,国外也做手术,但是国外对N2分为有创分期和纵隔分期,最终确定是单站还是多站。而国内外科医生基本根据CT来判断是不是多站,这不太靠谱。国外医生对ADJUVANT研究提出质疑:“这么多Ⅲ期患者为什么不进行新辅助化疗?”而国内的外科医生看来,新辅助治疗并不是一个备选治疗方案。不管是胸外科医生还是肿瘤内科医生,大家追求的共同目标是让患者获益,如果手术并不能给患者带来生存获益,那么手术的意义也就不存在了。具体是否应该接受手术治疗,需要胸外科医生进一步思考。

乔贵宾教授:对于这一问题,我持中间立场。需要科学地看待问题,N2期患者异质性最强,也是最具争论的患者群体。首先,我同意张教授的观点,要从肿瘤学的角度考虑能不能给患者带来获益。其次,刚才周教授讲的手术可切除性,外科医生给患者带来最小损伤的同时,也要考虑为患者带来最大的临床获益。在综合治疗的基础上能实现手术切除更好,包括SEER在内的数据也显示,有外科手术干预患者的获益更多。对于高度选择的患者而不是所有N2期患者还是需要接受手术治疗的。

周清华教授:同样的N2期患者都接受手术治疗,其临床结局可能相差很大,这与术者和术式等有一定关系。另外,N2期肺癌患者的预后与其肿瘤学生物行为密切相关。临床实践中有很多N2期患者,因经济条件不允许接受术前和术后治疗,甚至有部分患者是二次手术患者,术后也能存活接近20年。肿瘤的生物学因素导致N2期患者预后也不同。

闫小龙教授:术前新辅助化疗和术后辅助化疗对患者的获益是一致的吗?

张力教授:我对术前新辅助化疗和术后辅助化疗给患者带来一致临床获益的问题持否定态度。在此,高度呼吁全国的胸外科医生,不要只关注可切除性的技术性问题,应充分考虑患者能否从手术治疗中获益。淋巴结转移患者如果先接受新辅助化疗可以降级,患者将从手术治疗中获益,如果不能降级,手术治疗可能也不必要。

闫小龙教授:感谢三位教授,三位专家的讨论话题和内容对日常临床实践有很大指导意义,希望三位大咖能带领临床医师开展一些临床研究。


责任编辑:肿瘤资讯-Lucy

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