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【第16届中国肺癌高峰论坛】大咖共话“围手术期”靶向治疗和免疫治疗的现状与启示

03月17日
专家访谈
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

2019年3月1日,第16届中国肺癌高峰论坛在广州盛大召开,此次会议由中国临床肿瘤学会和中国抗癌协会肺癌专业委员会主办,中国胸部肿瘤研究协作组、广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省医学科学院、广东省人民医院和广东省肺癌研究所承办,美国礼来公司协办。会议期间【肿瘤资讯】邀请到华中科技大学附属同济医院陈元教授、浙江省肿瘤医院毛伟敏教授、深圳市人民医院杨林教授以及复旦大学附属中山医院徐松涛教授新辅助和辅助靶向治疗研究进展、新辅助免疫治疗进展等热点问题进行了探讨。

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徐松涛教授:针对中国EGFR突变人群开展的辅助和新辅助靶向治疗有何研究进展?

陈元教授:中国肺癌患者的EGFR敏感突变比例较高,针对EGFR敏感突变的新辅助靶向治疗,国内开展了一系列研究,比如韩宝惠教授开展的一项厄洛替尼的II期单臂临床研究,结果显示其耐受性较好,也可使患者无病生存期(DFS)和总生存期(OS)获益,为进一步开展新辅助靶向治疗的临床研究提供了重要依据。

另一项研究是CTONG 1103,该研究是一项新辅助靶向治疗和化疗的头对头、小样本II期随机对照研究,患者人群主要为N2期患者,研究结果显示其手术切除率和缓解率非常高,这也为国内开展新辅助靶向治疗提供了更好的治疗模式。就目前而言,新辅助靶向治疗的III期临床研究尚未开展,期待有更好的III期临床研究能为临床提供更多的治疗推荐和临床依据。

国外在辅助靶向治疗治疗领域开展了多项临床研究,国内两个比较知名的临床研究是CTONG 1104(ADJUVANT)研究和EVAN研究,其结果均显示,相比于化疗,辅助靶向治疗可使患者的DFS明显获益。到目前为止,ADJUVANT研究的OS数据尚不成熟,但从EVAN研究可以看出OS获益的趋势。

这是目前国内开展的关于新辅助和辅助靶向治疗的研究概况。ADJUVANT研究最近又更新了一项随访数据,探讨了复发方式和时空异质性的问题,研究结果显示,EGFR-TKI辅助治疗可以延缓EGFR敏感突变患者的颅外复发时间。

徐松涛教授:ADJUVANT和EVAN研究对后续EGFR-TKI辅助和新辅助临床研究有何启示?

毛伟敏教授:国内开展的包括ADJUVANT、EVAN等在内的新辅助治疗和辅助治疗的临床研究的结果非常令人振奋,并对全球新辅助和术后辅助治疗的临床研究起着一定的指导作用。在当前靶向治疗和免疫治疗开展得如火如荼的情况下,仍然有很多问题值得探讨和思考。比如会议中讨论的新辅助与术后辅助的疗程、治疗时间以及如何选择患者的问题。

最重要的启示主要有三点:首先,许多晚期临床研究的结果也可以用来指导新辅助靶向治疗的临床研究。其次,如何更好地做到合理分期至关重要。再次,如何将现有的分子检测技术用于指导新辅助与术后辅助的临床研究、病理与临床相结合以及微转移等问题。

徐松涛教授:如何评价MPR作为临床疗效评价指标?

杨林教授:对于外科医生来说,最重要的治疗目标之一是采用手术治疗联合其他治疗的综合治疗方案,希望能为患者带来更好的临床获益。就目前看来,研究者对新辅助治疗和新辅助免疫治疗在肺癌中的临床疗效充满了期待,免疫治疗在晚期肺癌患者中取得了非常好的临床疗效,部分患者甚至可达到“治愈”。

外科医生也希望如此好的治疗方式能尽早用于早期肺癌患者。在既往开展的关于早期患者免疫治疗的小样本临床研究中发现,免疫治疗的疗效很好。就主要病理缓解(MPR)而言,单用免疫治疗可以达到45%,免疫联合化疗时,MPR甚至可以达到80%。但是病理缓解是否能最终转化成生存获益,还需要后续更多的临床研究去验证。新辅助化疗的回顾性研究显示,新辅助治疗后如果患者获得较好的病理缓解,那么该患者从新辅助化疗中获益更多。MPR能否成为新的疗效评价指标,还需要更多临床证据的支持。

徐松涛教授:新辅助免疫治疗的研究前景或进展如何?

毛伟敏教授:法国研究者开展的新辅助免疫治疗研究给我们启示,免疫治疗联合化疗可以为晚期肺癌患者带来更好的临床获益,单用免疫治疗可能会相对减少。既往研究所得的新辅助治疗与术后辅助治疗的经验可以结合分子检测技术应用到免疫治疗中,以便更好推行免疫治疗联合化疗的治疗方案,联合治疗方案具有一定的前景,相信将来也会取得较好的临床研究结果。

徐松涛教授:新辅助治疗是选择免疫治疗单药还是联合治疗?

陈元教授:目前关于新辅助免疫治疗的研究数据相对较少。可以通过免疫治疗在晚期非小细胞肺癌(NSCLC)中的应用来推测其在新辅助或者辅助治疗中的应用。既往研究显示,对于PD-L1表达水平较高患者比如PD-L1 TPS≥50%的患者,免疫治疗的缓解率可达近50%。从个人观点来看,病理缓解率是新辅助治疗的评价标准之一;从临床角度而言,肿瘤缩小是新辅助治疗的目的之一,这意味着手术治疗相对更容易。

在临床实践中,PD-L1 TPS≥50%的患者不足30%,PD-L1 TPS 1%~50%的患者占很大比例。新辅助免疫治疗单药或联合治疗的选择可能也要根据PD-L1表达水平进行区分,对于高表达患者单用免疫治疗即可,而对于低表达的患者,免疫治疗联合化疗可能是更好的选择。

徐松涛教授:基因检测在免疫治疗中的地位如何?

杨林教授:目前,在早期肺癌中并没有任何临床证据能指导临床实践。从个人角度来看,我非常赞同陈元教授的看法,在晚期患者中需根据PD-L1表达水平来选择合适的治疗方案。同样,在早期肺癌患者中也有最合适的治疗人群,因此最好的方法是筛选出最合适的患者人群,而不是所有患者都选择同样的免疫治疗或免疫联合治疗。对患者人群进行合理区分是有必要的,但仍然需要更多的临床研究去探索和证实。

徐松涛教授:国内外肺癌术后辅助靶向治疗模式有何优劣?

陈元教授:国外开展的辅助靶向治疗研究相对较早。比如国外进行的一项临床研究中,并未将EGFR敏感基因突变的患者筛选出来做随机对照,最终结果显示,入组患者中仅有不足20%的患者存在EGFR敏感基因突变,在这种情况下要得出阳性结果相对来说比较困难。亚组分析结果显示,对于EGFR敏感突变的患者,辅助靶向治疗存在无病生存期(DFS)延长趋势,但未达到统计学差异。此外,该项临床研究入组患者主要为早期患者,Ⅰ期患者占50%左右,而早期患者并不一定需要辅助治疗。

国内专家主持的ADJUVANT研究和EVAN研究,主要聚焦于EGFR敏感基因突变的患者,目标人群更加明确。EVAN研究主要是针对N2期患者,结果也显示,辅助靶向治疗使N2期患者获益更多。国内辅助靶向治疗研究在既往研究的基础上进行了更精确分组,因此在DFS方面得出阳性结果,而DFS获益最终能否转换成OS获益,还有待进一步证实。

徐松涛教授:局部晚期肺癌患者治疗模式如何选择?

毛伟敏教授:对于局部晚期患者而言,需要接受新辅助和术后辅助治疗,这点比较确定。对于如何选择新辅助治疗和术后辅助治疗方案这一问题,则需要多学科诊疗团队(MDT)的共同努力。辅助TKI相关临床研究也给临床医生提供了思路,在国内,患者个体化治疗需要考虑多方面因素。举例来说,对于局部晚期患者,要考虑局部晚期肿瘤的性质,是肿瘤大小还是淋巴结的问题,另外也要考虑淋巴结是单站还是多站。

除了上述因素外,也需要考虑疾病发展程度以及肿瘤生物学行为问题,通过目前先进的二代测序技术和CTC检测等技术,对疾病进行精确定位,最终服务于患者的个体化治疗。晚期肺癌相关的研究数据对于局部晚期肺癌临床研究的开展有着重要的参考意义。在临床实践中,对于ⅠB~ⅡA分期的患者,需要谨慎选择治疗方案,需要综合现有多方面的临床研究数据,最终决定患者是否适合做辅助治疗。


责任编辑:肿瘤资讯-Lucy

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