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欧阳取长教授:真实世界研究——激素受体阳性晚期乳腺癌患者尽早使用氟维司群获益更多

03月14日
专家访谈
整理:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

2019年3月2日在上海召开了“得先行 利新生”第15届阿斯利康乳腺癌高峰论坛。会议对乳腺癌的内分泌治疗进行了深入讨论。自2017年9月开始,国内外各大指南(包括CBCS、CSCO、NCCN等)均推荐氟维司群作为晚期乳腺癌一线治疗的新选择。湖南省肿瘤医院的欧阳取长教授结合临床经验,进行了一项回顾性研究,以探索真实世界中的氟维司群的疗效。目前这项研究的成果已经发表于《转化医学杂志》(Journal of  Translational Medicine)。肿瘤资讯有幸在会议现场采访到欧阳取长教授,与大家分享并探讨这项真实世界研究的结果。

               
欧阳取长
主任医师,医学博士,硕士研究生导师

湖南省肿瘤医院乳腺内科主任
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国研究型医院学会乳腺专业委员会常务委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组副组长
湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会主任委员

湖南省医学会肿瘤内科学专业委员会乳腺癌学组组长

湖南省妇幼保健与优生优育协会妇科与乳腺肿瘤防治专业委员会主任委员
湖南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会副主任委员

真实世界研究不同于随机临床研究,能够反映临床实践中药物的疗效和安全性

欧阳取长教授:真实世界研究不同于随机临床研究,随机临床研究是在特定的人群、特定的治疗环境和特定的初始治疗情况下研究特定的观察指标,因此其对观察指标的选定和人群的选择均有严格的预判标准,且随机临床研究还有特定的干预措施。随机临床研究的观察终点有无进展生存(PFS)、无病生存(DFS)、总生存时间(OS)或客观缓解率(ORR)等指标。

而真实世界研究的人群入组标准没有随机临床研究严格,且其干预措施也与随机临床研究不同。在真实世界中,主要为主治医师选择治疗,且治疗模式更为多样。从观察指标来看,随机临床研究的观察指标就是刚才提到的DFS、PFS、OS等,而真实世界研究的观测指标则更接近于临床实践,如临床疗效,不仅是临床试验观察终点。除此之外,由于多方面的原因,随机临床研究往往观测时间较短,一般1~3年不等,而真实世界研究会在实际情况下以更长的时间来观察药物的疗效和安全性等。因此,真实世界研究和随机临床研究是不一样的。

真实世界研究中观察到氟维司群疗效与随机临床研究的结果一致

欧阳取长教授:众所周知,氟维司群自2010年在中国上市,其推荐剂量已经从250mg增加到500mg。一开始氟维司群费用较高,后来逐渐下降,目前已经进入医保。从氟维司群单药到氟维司群与其他治疗方法的联合治疗,从二线治疗发展到一线治疗,临床研究显示,氟维司群确实给激素受体阳性的转移性乳腺癌患者带来了更多生存获益。

但在真实世界中,氟维司群在中国患者的治疗效果和安全性如何?一、二、三线及后线使用氟维司群的患者有多少?有哪些因素能够预测氟维司群的疗效(如临床病理因素、基因或分子水平的生物标志物)?这些问题仍需进行讨论。因此,我们收集本中心临床应用氟维司群的患者的数据,以期回答上述问题或者得到一些启发。基于上述想法,我们开展了单中心的针对氟维司群的真实世界研究。

真实世界研究显示:尽早使用氟维司群,患者获益更多

欧阳取长教授:观察一、二、三线或后线应用氟维司群的疗效确实是在研究开始前就期望通过这一真实世界研究达到的目的之一,即考察在真实世界中,有多少患者分别在一、二、三线或后线使用氟维司群,其一、二、三线治疗甚至后线治疗的疗效到底如何。研究结果显示,接受氟维司群治疗的人群中,一线治疗的PFS最长,达15.7个月;二线治疗的PFS是7.5个月,三线治疗的PFS是5.4个月。这些数据与随机临床研究得到的结果基本相符。提示越早使用氟维司群,患者PFS更长,疗效更好;而越晚使用,PFS越短,临床疗效也越差。

既往化疗对氟维司群的疗效获益存在影响

欧阳取长教授:对于激素受体阳性的转移性乳腺癌,临床决策时有几种选择:①首选内分泌治疗;②首选化疗。目前,按照指南推荐,对于适合内分泌治疗的患者应推荐内分泌治疗优先的原则;对于适合化疗的患者,如肿瘤负荷较大,病情进展较快,比较年轻,有症状的内脏转移等考虑使用化疗。除此之外,肿瘤负荷较低的,有内脏转移但无症状的,DFS比较长的(特别是超过2年以上),年龄较大的,或存在大量的骨/软组织转移的患者应该优先选择内分泌治疗。临床实践中,很多可以优先选择内分泌治疗的患者都接受了化疗。在氟维司群的真实世界研究中,既往的化疗会影响后续氟维司群的疗效,尤其是既往1~3年内应用化疗的患者。亚组分析显示,在既往1~3年内用过化疗的患者,相比未使用过化疗的患者,其PFS更短。因此,更推荐能够使用内分泌治疗的患者尽量在一线或靠前线的时候优先选择内分泌治疗,尤其是选择氟维司群,疗效更佳,获益更多。

循环肿瘤DNA指导氟维司群的精准应用和疗效预测值得探索

欧阳取长教授:寻找预测氟维司群疗效的生物标志物也是有趣的话题之一。除了从这一真实世界研究中了解氟维司群的使用情况,同时我们也希望能够寻找到预测氟维司群疗效的临床病理、基因或分子因素。因此,研究初步进行了一些循环肿瘤DNA(ctDNA)的检测,发现这些ctDNA检测结果可以对内分泌治疗,特别是对氟维司群的疗效有一定程度的预测。PFS短于6个月和PFS大于6个月的患者,其基因突变模式存在差异,如ESR1突变,HER2扩增/突变等,因此ctDNA或许能预测氟维司群的疗效。但是本项研究中ctDNA检测的患者例数相对偏少,期待未来能够进一步扩大研究人群和检测样本量以进一步探索能够预测氟维司群疗效的生物标志物,希望能够指导氟维司群的精准应用和疗效预测。

总结

不同于随机临床研究,真实世界研究能够反映药物在临床实践中应用的情况。自从2010年氟维司群上市,无论是单药还是联合治疗,患者均从氟维司群得到更多获益。而亚组分析显示,对于激素受体阳性患者来说,越早使用氟维司群,临床获益更多。而既往化疗对后续氟维司群使用的获益存在直接影响。未来,仍将继续通过ctDNA检测探索预测氟维司群疗效的有效生物标志物。

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