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2018年精准治疗:更多药物,更广泛的NGS应用

02月05日
综述
作者:王一树
来源:“王一树”微信公号

2018年过去了,这一年记录了中国改革开发40年的成效,也见证了这个世界精准治疗的又一步发展。

2018年,有更多的个体化治疗进入市场,肿瘤医生更广泛的应用了包含NGS测序平台在内的肿瘤诊断方法,政府出台了更多的监管政策与医保政策,分子检测对于个体化治疗的重要性日益体现。

美国FDA在今年相当忙碌,相比往年批准了更多个体化治疗方法,包括前阵子大为刷屏的Loxo肿瘤的Vitrakvi (larotrectinib);此外,还公布了一系列的诊断相关指南,将诊断的新监管框架推进到立法草案中,以减轻诊断商的监管负担,并在一定程度上引发了争议。 

制药商继续使用组学技术深入探索那些还在会对实验疗法有更佳反应,并支持开发伴随诊断测试,以更好的鉴别出符合市场化治疗的人群。而且可以看到制药公司对于真实世界数据分子数据越来越重视,以促进其药物研发,最好的例子就是罗氏公司以19亿美金收购了Flatiron,并集24亿美金收购了Foundation Medicine的剩余股份从而完成了全部收购,此次收购是2018年价值最高的诊断交易。 

可以说2018年是美国的NGS元年,不仅是随着像Vitrakvi这样无论组织部位的药物的出现,还是Keytruda的不分瘤种MSI-H适应症的获批,更是美国FDA及CMS批准了FoundationMedicine的F1CDx这样大panel的NGS平台,无不是里程碑的事件。不仅美国,在中国CFDA也首次获批了四款小panel的NGS平台,我们可以期许未来大Panel的规范化和临床应用的实现。

在美国基因检测行业持续扩张,去年每年大约有14项新的检测进入市场,美国NIH(国立卫生研究院)也开始为所有研究项目招募参与者,并开启了一个给100玩潜在参与者测序及反馈结果的项目。去年在中国,基因测序行业一样热度不减,近千家NGS的公司,做产品的或者搞融资的,就像没有PD-1/PD-L1研发的药厂不能称之为药厂,不做NGS投资的风投不能称之为风投,当然这一点,今年随着资本寒冬投资方理性回归显著,裸泳者慢慢退出海潮。消费者基因组学产品显著增长,FDA授权23andMe的BRCA变异检测,用来评估正常人乳腺癌和卵巢癌风险,并向消费者在线销售进行药物遗传学测试,但非治疗决定的警告。虽然备受质疑其医疗价值,但市场消费者的需求也反推了遗传咨询行业的进步。

更具个体化的治疗手段 

2018年,FDA共批准了25个分子靶向药物适应症,包括10个新的分子实体和15个先前批准产品的扩展适应症;相比2017年的19个适应症有提升(见文末表格),我们可以明显看到个体化治疗药物发展的显著趋势。

精准诊断作为个体化治疗发展的关键,也就是和药物进入市场同步获得相关诊断方法。从将生物标志物和诊断纳入临床试验的程度趋势来分析,2018年美国、欧盟和亚洲共完成了近90项III期诊断相关的药物研究,这一数字在2017年仅为22项,据分析,在2019年这种研究的数字有望翻番。之前也有数据表示,75%的肿瘤pipeline和42%的其他药物pipeline是围绕着生物标记物建造的,真正重要的是这些药物的研究成功与临床获批进入市场。 

这一年还有基因检测对个体化治疗药物如何改变了传统药物发展模式的新案例。GSK在近几年对个体化治疗药物的使用始终保持谨慎态度,在2018年,GSK对于23andMe公司进行了3亿美金的股权投资,以获取其基因型表型数据库,从而指导药物研发;此外GSK还购买了Tesaro公司,以期使用基因组工具来扩展肿瘤药物新的适应症,如PARP抑制剂。Zejula (niraparib).

尽管现在个体化治疗药物选择诸多,但是否在上市之际就能够使患者接受相关的生物标记物检测以提升疗效是一个挑战。2017年的一个报告显示,由于生物标记物检测的问题,使得每年约有78000名患者无法接受相关的个体化治疗。 

在最新的数据显示,检测可及性有了改善,在2018年幼超过51%的NSCLC患者接受了NGS检测。于此同时,即便对于免疫检查点抑制剂的生物标志物依旧存在质疑,PD-L1还是TMB抑或其他生物标志物依旧在探索,随着免疫疗法的应用的不断提高,在去年8月,PD-L1的检测超过了EGFR的检测,成为了成为NSCLC最常检测的生物标志物,81%的患者检测到了PD-L1表达,而78%的患者检测到了EGFR突变。即便如此,还有更多工作要做,例如nivolumab在2017年获得了专一性膀胱癌适应症,pembro和atezo也在去年更新了转移性膀胱癌适应症,但要求在PD-L1高表达中使用。有数据显示,尽管80%的肿瘤学家正在检测患者的pd-l1表达状态,但不到20%的泌尿科医生正在检测这种生物标志物。

因此,在药物可及之前,提升检测可及度,也是重中之重。

聚焦精准诊断

在2018年,Foundation Medicine的F1CDx作为大panel的NGS平台不仅被FDA获批,且被CMS获批进行了医保覆盖,这对于精准诊断的普及应用是一个极大的推动力量,支付力的提升。与此同时,无关组织来源的药物获批,如Vitrakvi,如pembrode MSI-H适应症,也迫使支付方来考虑诊断费用的支付方式。这是一个很大的改变。

事实上在2018年,FDA的官方推进和支持个体化治疗方面异常忙碌。FDA最终确定了关于组织来源不可知疗法发展的指导方针,以及一份关于伴随诊断的分类标签指导草案;还最终确定了一项指导意见,指导诊断如何利用FDA认可的公共变种库中的信息来支持声称的疾病与变种之间的关系等。FDA还认可了NIH支持的临床基因组资源联合会的变异分类,可在NCBI支持的clinvar数据库中访问。FDA对该数据库的认可,将有助于为人群健康筛查测试的伴随诊断和基因测试开辟新的发展道路。

以上的发展都将推动诊断进入了核心视野,尽管传统上在药物/诊断共同开发项目中,药物的开发总是受到更多的关注,但可以看到,最近的FDA政策也将重点放在生物标记物和诊断的重要性上。

2018年美国FDA批准的诊断伴随试验的比率有所上升。2017年,78%的CDx试验未经FDA批准,作为实验室试验进行。相比之下,今年,非FDA批准的实验室开发的CDx占此类分析的67%。这一减少可能是由于FDA批准的pd-l1表达测试,以及保险公司先前的授权政策和对FDA审查产品的偏好。不管实验室测试监管的问题是如何解决的,大多数利益相关者都同意,多年来一直困扰诊断行业的监管不确定性对该领域的投资和创新没有好处。FDA表示将非常关注于为未来个体化治疗进展的政策,在未来,更多的病人可以获得个性化的药物和先进的诊断。 

去年,FDA雇佣了Timothy Stenzel,在体外放射诊断设备相关部门任职,他是原Invivoscribe公司COO,这是一家肿瘤NGS检测公司,用以和药厂合作开发伴随测试的。FDA更有名的是雇佣了原Flatiron公司的Amy Abernethy,他在探索使用真实世界的数据聚集的安全性和有效性的证据在癌症的治疗方面有着丰富经验。由此,我们可以再次看到FDA对于基因检测与真实世界数据方面的关注与决心。

在个体化治疗的进展之路,还需继续前行,无论是美国FDA的决心,还是中国CFDA的进步,我们都可以看到肿瘤精准治疗之路已经启动却依旧漫长,精准诊断也是刚刚拉开序幕。


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评论
02月06日
邹兰林
景德镇第二人民医院 | 肿瘤科
为FDA点赞,也为CFDA自豪,精准医疗在夯实前行,真实世界的数据、伴随诊断……,我们应更加努力,我们在各方面还有很大差距,虽有让我们汗颜的丰富肿瘤患者资源,但确乏自己的临床数据、确乏该领域的基础研究……,让我们知耻后勇,砥砺前行!