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驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识(2019版)

02月05日
指南共识
作者:刘之说
来源:“刘之说”微信公号

共识原文较长,提取几个要点进行学习

脑转移如何诊断?

脑实质病灶经过手术切除或活检证实为肺来源的转移瘤,是确诊肺癌脑实质转移的金标准,但过程复杂且伴有风险,经济代价高,仅在需要通过手术切除病灶解除占位效应或高度怀疑脑占位是其他疾病的可能时,才建议手术切除或活检。

增强MRI扫描是发现脑实质转移病灶和治疗后评估的首选影像学检查。在存在MRI禁忌或无条件进行MRI检查时,推荐将增强CT作为发现脑转移病灶和评估疗效的影像学替代检查手段。

脑膜转移如何确诊?

(1)NSCLC患者有或无软脑膜转移的症状和体征,脑脊液细胞学或脑脊液细胞块找到恶性肿瘤细胞,可确立肺癌软脑膜转移的诊断。

(2)NSCLC患者具有软脑膜转移的症状和体征,同时MRI发现典型的软脑膜强化,排除感染等其他情况,即使脑脊液脱落细胞学阴性,仍可以临床诊断为肺癌软脑膜转移。

为确诊脑膜转移,脑脊液细胞学如何准备? 送几次化验?

送检不超过3次,每次抽取脑脊液的量不少于5.0mL,争取达到10.0mL

驱动基因阳性单发肺癌脑转移如何处理?

对于颅外病灶控制良好,体能状态好的单发肺癌脑转移患者,推荐外科手术切除脑转移病灶或针对脑转移灶进行SRS。

脑转移灶手术切除后建议针对瘤床进行SRS,而不常规推荐WBRT。

驱动基因阳性1-4个脑实质寡转移病灶如何处理?

驱动基因阳性NSCLC无其他部位转移,仅有脑实质寡转移(1-4个)时,优先推荐SRS,对于较大的病灶,经评估认为技术可切时,也可考虑手术切除。注意:手术切除转移瘤可以迅速缓解转移灶占位效应,并且获得肿瘤组织,明确病理诊断,但需要根据颅内肿瘤位置、数目及大小等谨慎决定是否手术。

驱动基因阳性5-10个脑实质寡转移病灶如何处理?

推荐SRS或WBRT,推荐程度:弱

EGFR敏感突变的NSCLC脑转移患者,选择哪个靶向药物?

一线治疗优先推荐三代TKI(奥西替尼),也可选择一代或二代TKI(根据患者的实际情况包括经济能力推荐适当的药物)

ALK重排阳性NSCLC脑转移患者,选择哪个靶向药物?

一线治疗推荐一代ALK抑制剂克唑替尼联合放疗

或新一代ALK抑制剂阿来替尼单药治疗,若1-3个月后病灶最大径缩小不到30%可联合放疗。

靶向药物治疗期间出现脑实质病灶进展如何处理?

继续靶向药物治疗同时联合局部治疗(酌情考虑SRS/WBRT/手术)或更换新一代靶向药物

脑转移危象如何处理?

脑转移灶引起的肢体运动障碍或颅内高压,经脱水处理效果不显著,但仍存在有效的抗肿瘤治疗方法时,有可能控制全身肿瘤病灶时,建议请神经外科会诊,考虑行手术解除脑转移危象

如果已无有效的抗肿瘤治疗方法,则手术接触脑转移危象的价值不大

无论是脑实质转移还是软脑膜转移,颅内高压症状体征明显、脑室扩张、脱水剂无法缓解高颅压症状及无梗阻性脑积水证据的患者,需要考虑脑室外引流或脑室-腹腔分流,分流术前需要告知可能的种植播散风险

何时考虑鞘内注射化疗?

软脑膜转移诊断后,推荐在全身治疗无效后才考虑鞘内注射化疗药物,可供选择的鞘内注射化疗药物有甲氨蝶呤或阿糖胞苷

基因检测标本来源有哪些?

基因检测标本来源首选肿瘤组织(手术切除或穿刺活检),当组织标本获取困难时,也可选择血液、胸腹腔积液及脑脊液等标本进行检测

外周血体液循环DNA中EGFR基因突变检测相比肿瘤组织检测,特异度高(97.2%-100%),但灵敏度略低(50%-81.8%)。外周血ALK、ROS1、HER2、MET、PI3KCA、RET及KRAS等基因的ctDNA和循环肿瘤细胞检测技术尚不成熟。当肿瘤组织难以获取时,体液(特别是血液,包括胸腹腔积液及脑脊液)驱动基因的检测是适当的替代和补充

参考文献

梁晓华,黄若凡,詹琼。驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移诊治上海专家共识(2019年版)。中国癌症杂志,2019,29(1):71-79.

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评论
02月06日
邹兰林
景德镇第二人民医院 | 肿瘤科
有很好的临床指导价值。