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美例秀秀•除夕贴|HER2阳性妊娠期乳腺癌——抗HER要趁早

02月05日
乳腺癌
新春祝福

“半盏屠苏犹未举,灯前小草写桃符”。除夕之夜,【美例秀秀】栏目用文字陪大家安辞旧岁,喜迎新春!特献上病例解析一例。

祝各位医生朋友阖家幸福,诸事顺遂。新的一年【美例秀秀】栏目将继续努力,为大家分享更多精彩案例,同各位医生伙伴携手共同推进乳腺癌诊疗的规范化。期待朋友们的持续关注。

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第31例

病例分享:刘倩 北京大学第一医院
审核与点评:刘荫华 北京大学第一医院

对于妊娠期乳腺癌的诊疗,不同于普通乳腺癌患者,更要注重妊娠期、哺乳期对于乳腺癌治疗时不影响或是尽可能减低对胎儿的影响。本文分享一例HER2阳性妊娠期乳腺癌患者的诊疗过程,在尽可能不影响或减少影响胎儿的情况下,及早积极抗HER2治疗,让母亲获得更多获益。

               
刘倩

毕业于北京大学医学部八年制临床医学专业
取得北京大学外科学医学博士学位
现就职于北京大学第一医院乳腺疾病中心
社会任职:
北京乳腺病防治学会青年学术委员会委员
《全球肿瘤快讯》社外编辑

基本病史

患者女性,38岁,孕5产1,孕22周。2018年3月以“右乳红肿伴疼痛近1月”为主诉首诊。查体可见右乳房红肿,面积超过1/2,弥漫橘皮征,未触及明确肿块。左乳双侧腋窝未发现明显异常。既往体健,否认慢性病、传染病、家族病史。

辅助检查及诊断

乳腺超声提示:右乳外上象限可见一大小约33mm×27mm×19mm的肿块,边界不清,BI-RADS 5类。右腋窝可见肿大淋巴结1枚,大小约 36mm×16mm,部分皮质增厚。余未见明显异常。

患者于2018年4月行超声引导下右乳肿物及右腋窝肿大淋巴结空芯针穿刺活检术,病理示:右乳浸润性微乳头状癌,SBRⅡ级。免疫组化:ER(-),PR(-),HER2(3+),Ki-67(25%+)。腋窝淋巴结内可见癌转移灶,呈微乳头状形态;免疫组化,ER(-),PR(-),HER2(3+),Ki-67(40%+)。

结合患者病理及免疫组化结果,目前诊断为:右乳癌T4N1M0,ⅢB期(HR阴性HER2阳性型);炎性乳癌;妊娠期乳腺癌;宫内孕22周(G5P1)。经与患者及家属反复沟通,强调乳腺癌治疗的重要性及必要性,但患者拒绝行进一步治疗,要求待妊娠结束后再行进一步治疗。

治疗经过

患者于2018年6月(孕32周)剖宫产术后转入我院乳腺中心治疗。右乳查体见图1所示。辅助检查:①乳腺超声示:右乳肿物较前明显增大,皮肤呈弥漫水肿,整个乳腺腺体呈中等偏低回声团块样改变,边缘不规则,BI-RADS 6类。右腋窝可见2个肿大淋巴结,较大者为 57mm×30mm。②乳腺MRI提示:右乳腺皮肤呈弥漫性增厚,右乳可见多个高强化结节,较大者位于外上象限,直径约10mm,时间-信号曲线呈流出型。右多发肿大淋巴结,大者短径18mm。③PET-CT示:右乳多发高代谢灶,右腋窝淋巴结可见高代谢,结合病史考虑为乳腺癌。余未见明显异常。④肿瘤标记物:CEA 9.01 ng/ml(<5.0ng/ml);CA15-3 95.83 U/ml(<28U/ml);CA125 84.37kU/L(<35kU/L)。

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图1 患者剖宫产术后转入乳腺外科时查体

结合患者既往妊娠经历、乳腺穿刺病理与免疫组化结果,经与患者及家属反复沟通,强调乳腺癌治疗的重要性及必要性以及抗HER2治疗的必要性,患者同意采用化疗联合抗HER2靶向的新辅助化疗治疗方式。

治疗上给予甲磺酸溴隐亭片口服,同时给予静脉输注抗生素3天。后结合患者具体情况给予TCbH方案化疗,具体用药为:紫杉醇(白蛋白结合型)400mg (220mg/m2);卡铂700mg     (AUC=5);曲妥珠单抗8mg/kg体重(首次),后续6mg/kg,q3w,共行6周期化疗联合靶向治疗。化疗后变化如图2 所示,超声结果如表1所示。

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图2 患者化疗后右乳腺变化(从左到右依次为2、4周期治疗后和术前)

表1患者化疗后右乳腺超声变化 

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为最大程度改善预后,结合患者新辅助治疗较好的治疗效果,患者于2018年11月28日行右乳腺癌改良根治术。术后病理回报:乳腺内见大片纤维组织胶原化,未见肿瘤残余,腋窝淋巴结0/11均未见癌转移,病理评价为pCR。术后拟继续1年的曲妥珠单抗靶向治疗和术后辅助放疗。

总结

患者以“右乳红肿伴疼痛近1月”为主诉首诊,就诊时孕22周。超声引导下右乳肿物和右腋窝淋巴结穿刺活检术,病理示:右乳浸润性微乳头状癌,SBR Ⅱ级。免疫组化:ER(-),PR(-),HER2(3+),Ki-67(25%+)。腋窝淋巴结内可见癌转移灶,呈为乳头状;免疫组化,ER(-),PR(-),HER2(3+),Ki-67(40%+)。诊断为:右乳炎性乳癌T4N1M0,ⅢB期(HR阴性HER 2阳性型);妊娠期乳腺癌;宫内孕22周(G5P1)。患者剖宫产术后行TCbH方案新辅助治疗6周期,临床评价cCR。为最大程度改善预后于2018年11月28日行右乳腺癌改良根治术,术后病理评价为pCR,术后拟继续抗HER2靶向治疗1年和术后辅助放疗。

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图3 患者治疗历程回顾

点评专家

               
刘荫华
教授

北京大学第一医院乳腺疾病中心主任医师,教授
博士研究生导师
中华医学会外科学分会常委
中华医学会外科学分会乳腺外科学组组长
中国医学装备协会外科医学装备分会副会长
北京医学会外科分会副主任委员
北京医学会乳腺疾病分会副主任委员
《中华外科杂志》、《中华消化外科杂志》、《中国实用外科杂志》等杂志编委

点评

该患者首诊为妊娠期乳腺癌、炎性乳癌,临床分期cT4N1M0(HER 2阳性型),选择曲妥珠单抗联合紫杉类进行新辅助治疗方案得当,经过6个周期的TCbH方案新辅助治疗后患者接受改良根治术,术后病理提示病理完全缓解(pCR),后续辅助放疗、延续曲妥珠单抗满1年。因治疗方案得当,患者获得pCR可显著改善生存。

本例患者为炎性乳癌,国内外指南、共识均推荐为新辅助治疗适应症证。同时患者为HER2阳性型乳腺癌,曲妥珠单抗在HER2阳性乳腺癌治疗中的标准地位毋庸置疑,因此选择新辅助化疗联合曲妥珠单抗为标准方案;2018年12月17日帕妥珠单抗获得国家药品监督管理局批准上市,在帕妥珠单抗可及的情况下优先推荐曲妥+帕妥联合细胞毒药物进行新辅助治疗。

该患者同时存在特殊性,患者首诊时处于妊娠期,即妊娠期乳腺癌,对于妊娠期乳腺癌治疗应针对不同妊娠时期选择合理治疗。妊娠早期(孕周<12 周),细胞毒药物对胚胎的发育存在一定影响,因此细胞毒药物治疗应慎重,必要时可考虑推荐终止妊娠。妊娠中、晚期(孕周≥12 周)的患者可以在妊娠期进行安全的乳腺癌综合治疗,此阶段细胞毒药物对胎儿生长发育的影响较小。但是无论是曲妥珠单抗还是帕妥珠单抗,抗HER2治疗对整个妊娠期胎儿的安全性都没有证据支持,因此抗HER2靶向药物应用要慎重。具体治疗方案对妊娠期的影响及可行性如图4所示。但是临床实践中,对于身处妊娠期的乳腺癌患者,如何平衡胎儿健康与肿瘤治疗,基于指南和文献证据基础上,还需要慎重、综合考量。

综上,该病例为HER2阳性型局部晚期乳腺癌,分娩后选择曲妥珠单抗联合细胞毒药物进行术前治疗,符合诊疗常规及指南推荐。同时患者具有“炎性乳腺癌”“妊娠期乳腺癌”等特殊情况,临床诊疗过程充分考虑患者情况选择个体化诊疗方案。

该病例基于指南规范,同时又结合临床现实合理治疗的成功病例。对于HER2阳性型妊娠期乳腺癌患者来说,如何在尽可能不影响或减少影响胎儿的情况下,积极抗HER2治疗,让母亲获得更多获益。

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图4 治疗方案对妊娠期的影响及可行性

参考文献

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7.王富文,傅少梅,金玉春,等.妊娠期乳腺癌临床诊治回顾性分析[J].中华外科杂志,2018,56(2):114-118.

8. KRISHNA I, LINDSAY M. Breast cancer in pregnancy.[J]. Ca A Cancer Journal for Clinicians, 2013, 40(3):559-571.


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评论
02月07日
153****1530
天津武警后勤学院附属医院 | 肿瘤科
这个患者是不幸的,同时她又是幸运的。
02月06日
邹兰林
景德镇第二人民医院 | 肿瘤科
真实世界中,妊娠期乳腺癌的冶疗首先遵从患者及家属意见和意愿,其次再规范、谨慎、综合考量予以治疗,更多的是:早期妊娠予以中止妊娠尽早治疗;中晚期妊娠则在必要干预方式下、同时又尽早又安全之前提下的生产以后予以规范治疗。