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甲状腺癌真的在增加吗?

2017年04月05日
头颈部肿瘤
编译:阳明
来源:肿瘤资讯
美国过去几十年中甲状腺癌的增加被认为是过度筛查的结果。但是最新一项发表在JAMA[1]的研究第一次揭示,甲状腺癌的发生率和癌症特异性死亡率在真实增加——这并不是过度筛查带来的。

Dr Cari Kitahara,PhD, MHS,美国国家癌症机构肿瘤流行病学和基因学部,流行病学家,是该研究的主要研究者。

甲状腺癌的发生率平均年增加为3.6%,乳头状甲状腺癌(Papillary Thyroid Cancer ,以下简称PTC)的发生率每年增加约4.4%。死亡率每年约增加1.1%,进展期PTC死亡率每年约增加2.9%,可能是由于自1981年以来的3.5%,进展期PTC发生率在逐年增加。过度诊断可能是原因之一,但其真实的发生率也在上升。

为探究原因,研究者根据甲状腺癌发生率和死亡率进行了边对边分析 ,并结合了人口因素和其他特征,包括组织学类型,诊断时分期,肿瘤大小等因素。如果过度诊断是造成甲状腺癌发生率增加的唯一原因的话,那么甲状腺癌的死亡率应该保持不变。

数据提取

该研究的数据来自于流行病学监测及预后(Surveillance, Epidemiology, and End Results,SEER)数据库,采用了九个高质量的以人群为基础的登记数据。每个患者的人口学和诊断信息都可以获取。以发生率为基础的死亡率的计算,是根据记录发生率的文件而来,这些文件中包含了和死亡信息相关的诊断时的肿瘤特征。

研究者根据分期诊断标准的不同,对数据进行了区别分析,结果都显示进展期PTC的发生率和死亡率在增加。从1974 年到2013年对SEER中的组织学分期为A的患者,其他分期根据2004年到2013年的AJCC/TNM分期。结合人口因素,病人特征,组织学类型,诊断时分期和肿瘤大小对1974年到2013年的年百分比变化(Annual Percentage Changes, 以下简称APC)进行了深入分析。

上升趋势仅限于某些类型的甲状腺癌

77276例患者中PTC(84%)和滤泡型甲状腺癌(11%)是最常见的类型。甲状腺癌的发生率从1974-1977年的4.56%增长到2010-2013年的14.42%,平均年增长率为3.6%,这些增长和性别,种族,诊断时的年龄无关。这种增长在PTC(4.4%),滤泡性甲状腺癌(0.6%)和髓样甲状腺癌(0.7%)都是有意义的。从1994到2013年,甲状腺癌的死亡率每年增加约1%。增加趋势并不见于所有甲状腺癌类型,但PTC无论分期和肿瘤大小类别,都在增加。就死亡率而言,APC阳性仅见于4期PTC患者,以及肿瘤大小在4cm及以下的患者。

虽然甲状腺癌只占所有死亡原因中的一小部分,但甲状腺癌死亡率的上升趋势在美国位第二,仅次于肝癌。

虽然过度诊断可以解释较小及局限型甲状腺癌的增加,但进展期PTC死亡率的升高,虽然仅以每年1%的速度增长,以及甲状腺癌在死亡原因中的上升却不能仅由过度诊断来解释。环境危险因素,生活方式等因素都可能在其中起到了一定的作用。

深入研究的方向

Dr.Kitahara认为目前已知某些环境因素和甲状腺癌有关,例如肥胖(风险增加),和吸烟(风险降低)。还有一些研究显示,肥胖还和某些侵袭性更强的甲状腺癌类型相关,过去30年内肥胖发生率的增加也可能是PTC增加的一个原因。

美国预防服务工作组( United States Preventive Service Task Force)关于甲状腺癌的筛查指南(草稿[2],2017年5月正式发表),不推荐对无症状甲状腺癌的筛查,这种过度筛查带来的对惰性癌症的过度诊断和过度治疗对病人而言是一种伤害。

专家点评

关于样本量

“这项研究非常了不起,对于初诊伴有远处转移的患者也有益处。但该研究样本量小,而且对结果的解释也没有考虑到其他原因。除了过度诊断以外,很可能有其他原因解释甲状腺发生率的增加,但甲状腺癌死亡率是否真的增加还需要进一步确认。由于样本量比较小,因此这项研究还不足以改变我们对甲状腺癌的普遍认知。关于甲状腺癌的公共卫生决策问题主要还是过度诊断。对已经出现症状的进展期甲状腺癌患者及其家庭而言,我们更应该关注对这部分患者的病因和治疗手段的探索。” 

 ---- Louise Davies, MD,助理教授,外科/耳鼻喉科,Geise医学院,Dartmouth学院,新罕布什尔州

关于对趋势的解释

“该研究每年仅有56例死亡病例,同时还包括了初诊晚期的患者,研究者用3年的平均0.6/100,000人的死亡率的增长速度来解释20年的跨度,初诊进展期PTC患者每年的死亡率确实在增加,但这些患者占所有研究病例小于5%,早期甲状腺癌患者的死亡率并没有显著变化。” 

---- Louise Davies, MD,助理教授,外科/耳鼻喉科,Geise医学院,Dartmouth学院,新罕布什尔州

Dr.Kitahara 回应:早期甲状腺癌死亡率也有上升的趋势,但由于死亡病例少,还没有达到统计学显著差异。

“关于甲状腺癌发生率的增加和环境因素之间的关系还没有得到足够的重视,特定的环境因素可能是导致甲状腺癌发生率增加的一个原因。 我们应该避免过度诊断和过度治疗。关于早期发现的甲状腺结节和分化好的甲状腺癌,我们从指南中得到的最重要的信息应该是,减少侵袭性的穿刺,更少的手术,采用活性更低的放射性碘。进展期甲状腺癌的增加并不是医生的治疗不够积极,而是可选的手段很有限,Levatinib 和 Sorafenib是仅有的两种被批准用于治疗难治性进展期分化型甲状腺癌的药物。对治疗药物的探索和关于某些小分子治疗药物的研究很有必要。如果能够识别甲状腺癌的某些高危因素,可以在预防阶段就采取措施。”

---Julie A. Sosa, MD,  该研究的共同研究者,肿瘤外科医生,外科学教授,内分泌外科主任,Duke大学,北卡罗来纳州


参考文献

http://www.medscape.com/viewarticle/878030

[1]JAMA. Published online March 31, 2017.

[2]https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/draft-evidence-review/thyroid-cancer-screening1


责任编辑:肿瘤资讯-Lilith

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