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肿瘤医生笔记——甲状腺癌篇

2016年12月16日

整理:徐朋朋

来源:肿瘤资讯

肿瘤资讯的忠实粉丝在日常工作中整理了超详细的甲状腺癌笔记,现和大家一起分享。

1.甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%,绝大部分起源于滤泡上皮细胞,按病理类型分为乳头状癌(70%)、滤泡状腺癌(15%-20%)、髓样癌(5%)、未分化癌(5%)。


2.乳头状癌容易较早的发生局部和区域淋巴结转移,但是血行转移发生较晚,预后较好;滤泡状癌属于中度恶性,易经血行转移;未分化癌预后很差,平均存活时间3-6个月。


3.所有甲状腺结节均应检测TSH水平,多项研究表明较高水平的TSH(即使在正常范围内)预示着较高的恶变风险。


4.甲状腺球蛋白(Tg)升高主要与结节性甲状腺肿;甲状腺组织炎症和损伤;TSH、HCG或TRAb对甲状腺刺激。其并不是甲状腺癌的特异、敏感指标;不建议将血清Tg用于甲状腺结节的术前良恶性评估常规检查。


5.降钙素(CT)主要来源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞),其正常值<10ng/L,若>100pg/ml提示可能存在甲状腺髓样癌;>200pg/ml则提示100%有甲状腺髓样癌的存在。


6.有甲状腺髓样癌(MTC)家族史患者,尤其是儿童,应考虑进行RET原癌基因检测,约90%的家族性MTC存在RET基因突变。


7.甲状腺结节恶性征象:①结节与正常甲状腺组织相比为低回声;②结节内血供丰富(TSH正常情况下);③结节形态及边缘不规则、晕环缺如;④结节钙化:细小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化考虑恶性肿瘤可能性大;环形钙化可继发于组织坏死的营养不良性肿瘤;粗大钙化约50%为恶性肿瘤;⑤结节前后径与横径比值>1。


8.甲状腺结节的分级系统(TI-RADS):0级:没有结节(恶性可能性为0%),甲状腺正常或仅仅肿大的甲状腺;1级:绝大多数情况为良性结节(恶性可能性为0%-7%);2级:部分可能良性结节(恶性可能性为7%-23%);3级:不能确定结节的良恶性(恶性可能性为24%-50%);4级:恶性可能比较大为51%-90%,可行甲状腺穿刺活检来明确结节性质;5级:高度怀疑恶性,恶性可能性为91%-100%,可考虑进行手术。


9.高分辨率超声是评估甲状腺结节的首选方法。


10.细针穿刺抽吸活检(FNAB)是鉴别甲状腺结节良恶性最精确、性价比最高的诊断方法,其敏感性达83%,特异性92%。但是,FNAB对于区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤较为困难。

10. 对于直径大于1cm的甲状腺结节均可行FNAB穿刺;若伴有TSH降低,甲状腺核素扫描为“热结节”;超声提示为良性结节可不穿刺。


11.所有的未分化癌均为T4,都属于IV期。(AJCC第7版分期)


12.分化型甲状腺癌(DTC)亚型包括乳头状癌(PTC)的高细胞、柱状细胞、弥漫硬化型;滤泡样癌(FTC)的小梁状、小岛状和实体亚型等容易侵袭血管、甲状腺外组织或出现大范围的肿瘤坏死,预后较差。


13.DTC复发风险,高危组:①<15岁或>45岁;②肿瘤直径>4cm;③甲状腺腺外侵犯;④甲状腺放射暴露史;⑤不良病理类型,如高细胞、岛状、圆柱状等;⑥切缘阳性,远处转移,颈部淋巴结广泛转移。


14.DTC复发风险,低危组:①15岁<年龄<45岁;②肿瘤直径<4cm;③无甲状腺相关疾病史;④无甲状腺放射暴露史;⑤切缘阴性;⑥无远处转移,无颈部淋巴结广泛转移,无其他浸润性变异。


15.20%~90%的DTC患者在确诊时已存在颈部淋巴结转移,多发生于颈部中央区;28%一33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现,而是在预防性中央区淋巴结清扫后获得诊断。


16.采用131I清除术后残留的甲状腺组织,简称清甲;采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶,简称清灶。


17.术中如见肿瘤明显侵犯周围组织,淋巴结转移或远处转移(肺、脑、骨等)者需131I清甲治疗;肿瘤较小(≤1 cm),没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不行131I清甲治疗。


18.131I治疗的禁忌证:①妊娠期和哺乳期妇女;②计划6个月内妊娠者。


19.清甲治疗前需要升高血清TSH水平。当血清TSH>30 mU/L可明显增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。


20.升高TSH的方法是:①术后不服甲状腺素药物,约术后4周行131I清甲治疗;②术后服用甲状腺素药物,择期停药行131I清甲治疗(两者在疗效和不良反应上无差别);③给予重组人促甲状腺激素(rhTSH)提高患者血清TSH水平。


21.患者在清甲治疗前前需低碘饮食(<50μg/d)至少1~2周,特别注意避免增强CT检查。如果已行增强CT检查,建议1-2个月后再行清甲治疗。

(体内稳定碘离子和131I竞争性进入甲状腺组织和DTC病灶,如果使用造影剂后,会明显降低病灶对放射性碘的摄取)


22.清甲治疗虽然可以清除残留的甲状腺,但不能代替手术,如果治疗前发现残留甲状腺组织过多,建议再次手术。


23.131I清甲治疗后的患者于24~72 h开始(或继续)口服甲状腺素治疗,常规用药L-T4。


24.清甲治疗后短期(1~15 d)内常见的不良反应包括:乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。也可能出现一些心理方面的改变,如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等(非131I的直接损伤)。


25.颈部淋巴结是DTC的最常见转移部位,既可以发生同侧淋巴结淋巴结转移也可发生双侧淋巴结转移;锁骨上区和纵膈区淋巴结也是好发部位。


26.131I是治疗DTC肺转移的有效方法,常用剂量为5.55~7.4 GBq。其疗效与转移灶的大小;对RAI的亲和力;转移灶的稳定性有关。(高剂量放射碘极少导致放射性肺炎和肺纤维化)


27.131I对骨转移灶的治疗疗效不如肺转移灶,但可以减轻症状,故对摄碘的骨转移灶可行131I治疗。对于孤立有症状的且进展缓慢的患者考虑外科手术切除。


28.DTC脑转移多见于进展期的老年患者,预后很差。不论中枢神经系统的转移灶是否摄碘,首选外科手术治疗。不适合手术者考虑精确放疗,多灶转移者考虑全脑全脊髓放疗。


29.目前认为DTC是一种激素依赖型肿瘤。1957年Crile报道甲状腺素对部分DTC患者疗效显著,因此DTC术后给予TSH抑制治疗成为常规疗法。(理论:甲状腺素可抑制TSH的分泌从而减少DTC的复发和转移)


30.TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺素将TSH抑制在正常低限或低限以下,甚至检测不出。TSH抑制治疗不仅是单纯甲状腺素替代治疗,也是一种新的治疗理念。


31.TSH水平是甲状腺癌复发和病死率的独立预测因素,两者呈正相关关系。


32.TSH抑制程度分级系统 ① 0级:TSH维持在正常范围的低限值0.5-2.0mU/L;(注:低限值0.5因各实验室正常参考下限不同而不同);② 1级:TSH维持在低限值以下水平0.1-0.5mU/L;③ 2级TSH维持在0.1mU/L以下。


33.无病生存的低危患者;未实施清甲的低危患者;血清测不到Tg;颈部超声检查阴性的患者,TSH维持在1级水平3-5年,随访无复发或转移者提高TSH到0级。


34.无病生存的中、高危患者;存在任何部位转移的患者,TSH维持在2级水平至少5年,5-10年随访无复发及新转移者提高TSH到1级;病情持续或进展无限期保持TSH在2级水平。


35.L-T4的起始剂量因人而异,年轻健康的成年患者可以直接给予足量L-T4(无需从小剂量开始);没有冠心病(心脏供血不足)的50岁以上患者,起始剂量可为每日50μg;若伴有冠心病及其他高危因素,剂量通常为每天12.5-25μg,缓慢加量。


36.L-T4应当清晨空腹顿服。在剂量调整期间,约每4周测定1次血清TSH,以保证TSH维持于目标范围;部分患者根据冬夏季节的TSH调整L-T4的用量(冬增下减)。


37.L-T4服用应与维生素、滋补品等间隔1小时;与含铁、钙或药物等间隔2小时;与豆、奶制品间隔4小时;与降脂药物间隔12小时。


38.妊娠期内不可盲目停服L-T4,应根据孕周的增加适当增加L-T4剂量,保持与病情相应的抑制水平,防止出现甲减。


39.长期使用超生理剂量的甲状腺素可造成亚临床甲亢;长期TSH维持在很低水平(<0.1mU/L)时,会加重心脏负荷,引发或加重心肌缺血和心率失常,尤其是房颤;影响体内钙代谢,增加绝经后妇女骨质疏松的发生率。


40.女性DTC患者接受131I治疗后6-12月内避免妊娠;男性患者6个月内需避孕。


41.131I单次治疗剂量超过400MBq,应设立辐射隔离区,隔离时间不少于48小时。


42.DTC目前尚没有有效的化疗药物,化疗仅有选择性的试用于晚期无法手术或有远处转移的患者。多柔比星单药仍然是FDA批准的唯一治疗甲状腺癌转移的治疗方案(60-75mg/m2才会有效);其对肺转移的疗效优于骨转移和淋巴结转移,但疗效不持久。


43.DTC失分化是指在病程进展中DTC的形态和功能均发生退行性改变,表现为TSH受体表达障碍和浓聚碘的能力丧失,使131I治疗无法进行。失分化的过程也是DTC恶性程度增高的表现。


44.维甲酸(维生素A的生物活性代谢物)治疗失分化DTC的有效率为30%-40%,目前常用剂量为1-1.5mg/Kg/d,治疗疗程1.5-3个月。


45.DTC对外照射不敏感,不建议常规使用,但可以用于局部肿瘤复发的症状治疗,也可用于甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌的治疗。


46.2013年11月索拉非尼被美国FDA批准用于进展期(转移性),131I耐受的DTC的靶向治疗。(基于NCT00984282试验:索拉非尼400mg bid VS安慰剂的中位PFS为10.8个月VS 5.8个月,并且显著降低疾病进展风险和死亡风险 )

47.2014年ASCO公布NCT01321554试验结果:乐伐替尼(24mg)可显著延长131I抵抗的DTC患者的PFS(18.3个月 VS 3.6个月 P<0.001),使其成为继索拉非尼后又一个可用于DTC的靶向药物。


48.对于复发、持续性及转移性甲状腺髓样癌可采用卡博替尼和凡得他尼进行靶向治疗(2013 NCCN I类证据)


49.甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌(WHO定义)。

责任编辑:Lilith

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