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HIV感染与宫颈癌女性生存

2016年09月21日
妇科肿瘤

编译:Dr. Peng

来源:肿瘤资讯


宫颈癌是非洲女性中最主要的肿瘤相关死亡原因之一,对着HIV感染相关死亡率的下降,宫颈癌成为世界上1600万HIV女性患者的主要死亡原因。

HIV感染对宫颈癌患病的风险已经众所周知,但是HIV感染与宫颈癌患者的生存是否有影响尚未知。一项关于肛门癌的回顾性研究,同样与HPV感染相关,在进行抗HIV治疗的条件下,存在或不存在HIV感染的患者其临床预后类似。然而,根据观察所得HIV感染的宫颈癌女性患者,其临床预后可能更差。2个基于登记信息的研究提示宫颈癌生存率的下降与HIV可能相关,但未达统计学差异。HIV感染的女性患者相较于无HIV感染的女性患者,其宫颈癌前病变治疗更易复发或残留病变。

随着成人HIV的患病高峰值位于27%,博茨瓦纳是非洲国家中最早均有全国HIV治疗计划的,该计划实现了艾滋病治疗覆盖率和病毒学抑制率高于即使是最成功的高收入国家。尽管在博茨瓦纳的艾滋病毒相关的死亡率相应的显著下降,宫颈癌的发病率仍然是世界上最高的(36.6/100000),且近2/3的患者未HIV感染的女性。为确认新的治疗方法是否对保证HIV相关的宫颈癌是必要的,该研究试图通过宫颈癌女性免费接受抗病毒及治疗及放化疗的前瞻性队列研究评估HIV对患者生存的作用。

研究方法:

纳入标准:

1. 组织学证实浸润性宫颈癌的女性患者,在玛丽娜公主医院(2010年10月至2015年7月),哈博罗内民营医院(2012年11月至2015年7月),Nyangabgwe转诊医院(2015年1月至2015年7月);

2. 宫颈癌的初始治疗是由哈博罗内民营医院提供,通过与博茨瓦纳政府的公私合作伙伴关系获得全部治疗费用。

3.排除病情太重或不愿意同意治疗,年龄≤18岁及非博茨瓦纳市民;

治疗方案:

宫颈癌的标准治疗方案在研究期间不会改变,包括由一个单一的线性加速器给予的45-50Gy/20-25次的盆腔外照射治疗。在外照射治疗期间同步给予顺铂(35mg/m^2)qw,4-5次,除非估计的肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2或一般情况差或存在肾盂积水。在完成外照射治疗后,通过高剂量率近距离放射疗法额外给予14-26Gy/2-4次,即5-7Gy/次。一般情况较差或IV期的患者接受姑息性放疗,通常为30-50Gy的外照射治疗(3Gy*10次至2Gy*25次)。对尚未接受抗病毒治疗的HIV感染女性患者同步顺铂治疗延后。

HIV的治疗是由全国政府诊所免费提供,研究期间,开始进行抗病毒治疗的CD4阈值为250-350细胞/L。根据世界卫生组织艾滋病第四阶段条件,宫颈癌是开始进行抗病毒治疗的绝对指征,无论CD4的计数为何。HIV的一线标准资料方案为:替诺福韦,恩曲他滨及依法韦仑。

结果

总共有348名新发非侵袭性宫颈癌患者纳入研究,包括231(66.4%)HIV感染,96(27.6%)非HIV感染,以及21(6%)HIV感染情况未知。几乎所有入组患者均有肿瘤症状,10(3.1%)肿瘤通过筛查发现,80.8%在确诊时存在宫旁受累(IIB期及以上)。肿瘤分期与HIV感染状态无明显差异。HIV感染着大体上较无HIV感染的患者年轻(中位年龄为42岁及57岁)。HIV感染的患者较无HIV感染的患者教育程度更高及经济程度更好,反映出他们的年轻和博茨瓦纳持续的经济发展,如图1所示。

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主要结果

117名(50.7%)HIV感染患者及40名(41.7%)无HIV感染患者死亡。绝大部分死亡是由于肿瘤(HIV,102[97.1%]),无HIV,38[97.4%])。然而,12名HIV患者(10.3%)及1名非HIV患者(2.5%)死亡原因未知。1名(0.9%)患者的死亡是由于HIV的感染。未校正分析,HIV患者生存期(中位生存期为21.7个月,16-24个月)相较于非HIV患者(中位生存期为30.5个月,20个月-观测终点)更短。如图2所示。

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如图3所示,在主调整模型中,HIV感染死亡的风险几乎增加了一倍(HR=1.95)。HIV感染不同肿瘤分期中具有不同的作用,病灶越局限其HIV感染产生的副作用越大。随着CD4细胞计数增加,HIV的影响会被极大的削弱,但是即便是CD4细胞计数接近正常水平,HIV感染的不利影响仍然很明显。虽然生存曲线提示一种可能性即HIV感染的不利影响可能在随访期间下降,随着时间的推移,并未见到显著的相互作用。在使用相同的变量作为主要的逆概率加权模型的多变量和倾向性分数调整Cox模型的基础上,在敏感性分析中得到一个相似但更小的预估的HIV影响(HR,1.57及1.54)。

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并发症

如表2所示,HIV感染及未感染的患者在宫颈癌治疗中通常会出现宫颈狭窄、直肠炎和色素沉着过度。任何并发症的发生率或特定并发症的频率与HIV感染状态无显著性差异。这是由于参与者在当地的机构接受后续的随访护理,我们无法可靠地确定治疗完成后发生的并发症。

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结论

在博茨瓦纳的一项关于女性宫颈癌的前瞻性研究,HIV感染可以增加近两倍的死亡风险。尽管除了四期肿瘤,所有HIV感染患者的生存均较差,肿瘤早期的HIV感染女性患者其风险更高。除了一个死亡归因于HIV感染,其他所有的死亡归因于癌症。对所有患者而言,治疗完成是一个挑战,有近三分之一的有治疗意向的患者所接受的放疗剂量比国际规范的要少。

本研究基于前瞻性观察、改进调整混杂因素和接受治疗的以及现有证据证实同时存在HIV感染的宫颈癌患者死亡风险增加,这一证据在大量HIV相关肿瘤发生的非洲得到扩展。总的来说,即便是进行抗病毒治疗,在接受指导方针一致的HIV的感染患者其死亡风险会增加不止一倍。接受和完成指导方针一致的治疗的挑战在HIV感染及非感染患者中均存在,且可能是导致的总生存率低的原因之一。因此迫切需要提高HIV感染宫颈癌女性患者的治疗方法及制定新的治疗方法以解决撒哈拉沙漠以南的非洲及其他低收入区域的宫颈癌的负担。

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责任编辑:Lilith


参考文献:

Dryden-Peterson S,et al. HIV Infection and Survival Among Women With Cervical Cancer.J ClinOncol. 2016 Aug 29.pii: JCO679613.


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