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文献速递:CT表现为磨玻璃影患者预后及随访结果(近期文献荟萃)

2016年08月10日
肺癌

编译:Eaton Kevin 萧弈 

来源:ThoracicSurgery


CT表现为磨玻璃影患者的随访结果

目前肺部磨玻璃密度影(GGO)在临床工作中越来越常见,而这其中有很大一部分可能是原位腺癌或微浸润性腺癌。前期的研究表明,对于GGO手术切除患者的预后极佳,且大部分患者无复发,达到根治的效果。但是,这也表明这部分患者或许不需要立刻手术,取而代之的是CT密切观察。

为了进一步明确GGO患者的长期随访结果,来自Shigeki Sawada教授等开展了一项研究,研究结果发表在近期的CHEST杂志上。

该研究纳入2000年-2005年间,≤3cm,纯的或混合性GGO患者,共226例。纪录患者的CT表现及随访期内的变化,并进一步分析这部分患者的预后情况。

The CTR was classified into 4 groups: CTR 0, CTR 1–25, CTR 26–50, and CTR ≥51. CTR0 was defined as CTR =0, which is usually referred to as a pure GGO. CTR 1–25 was defined as CTR >0 but ≤0.25, CTR 26–50 was defined as CTR >0.25 but ≤0.5, and CTR ≥51 was defined as CTR >0.5. 

该研究发现,共124例患者接受手术切除,57例患者因病灶稳定或缩小68个月后未接受后续检查,45例患者继续接受随访检查。39例患者在随访期间出现肿瘤生长。

对于肿瘤实性成份/肿瘤直径(CTR)>0的患者在3年随访期内均出现了肿瘤生长;与此同时,CTR=0的患者在3年多的随访期内有16%的肿瘤出现生长。

CTR=0的患者中4%为浸润性肺癌,而对于CTR>25%的患者这一比例达到70%。在随访期内CTR增加的患者中46%为浸润性肺癌,而对于单纯肿瘤大小增加的患者这一比例为8%。

该研究表明,CTR较高和随访期内CTR增加与浸润性肺癌的发生率相关。对于CTR>0的患者来说3年随访时间足够判断肿瘤的生长情况,同时对于CTR=0的患者来说可能需要对患者进行了更长时间的随访。

原文题目:Long-term outcomes of patients with ground-glass opacities detected using computed tomography

如何精确测量亚实性肺结节的成份

近年来肺部早期肺癌的发病率越来越高,其中亚实性肺结节为其主要亚型。对于亚实性肺结节成份的准确评估有助于术前诊断肺癌的病理亚型,从而知道临床决策。但是,对于亚实性肺结节精确测量并非易事,为了评估CT软件在分割亚实性肺腺癌的毛玻璃影和实性成份中的作用,来自韩国的Jin Mo Goo等开展了一项研究,研究结果发表在近期的Eur Radiol杂志上。

该研究中共有73例表现为亚实性结节的肺腺癌患者纳入研究。两位有经验的放射学家测定肺窗下毛玻璃影的最大直径,以及肺窗和纵隔窗下实性成份的最大直径。研究者使用软件在肺窗和纵隔窗分别采用5(-850HU to -650 HU)和9(-130 HU to -500 HU)个衰减阈值对结节进行成份分割。同时研究者比较常规方案和应用软件测量的毛玻璃影和实性成份,与病理测量的肿瘤大小和浸润性成分的相关性。

研究者发现,-750HU阈值时软件在肺窗测量的毛玻璃成分与病理测量的肿瘤大小无明显差异,平均为+0.06mm,但是与常规的测量方案存在明显差异,平均为- 2.32mm。对于实性成分,软件测量( - 350 HU)与病理浸润性成份之间无明显差异,平均为-0.12mm,与常规测量手段(肺和纵隔窗)与病理病理浸润性成份之间肺窗下无明显差异,为0.15mm,然而在纵隔窗下存在明显差异,平均为-1.14mm。

所以,研究者认为对于亚实性肺腺癌,计算机软件测量毛玻璃影和实性成份可与病理测量相媲美。计算机软件能有效地分割亚实性结节的毛玻璃影和实性成份。同时,对于实性成份常规的影像学测量手段肺窗比纵隔窗更为准确。当然,研究者指出,该测量方案对于浸润前病变和病灶中有血管穿过的患者并不准确,且对于病理浸润成份大雨10mm的病灶也不够精确。

原文题目:Software performance in segmenting ground-glass and solid components of subsolid nodules in pulmonary adenocarcinomas 

肺部亚实性小结节的自然转归

随诊低剂量螺旋CT广泛使用于肺部肿瘤筛查,越来越多肺部的亚实性结节在筛查的过程中被发现。肺部亚实性结节在影像学中分为纯磨玻璃样结节(Pure Ground Glass Nodule/Opacity, PGGN)、混合性结节(Heterogeneous GGN)和部分实性结节(Part-solidGround Glass Nodule/Opacity)。

在临床的观察中,有部分的结节是暂时性的,在经过抗炎处理或者甚至无接受任何处理会自行消失的。而有些结节则会持续存在,这些持续存在的结节被认为可能会进展成恶性肿瘤。因此许多患者或者部分临床医生会存在疑惑,究竟是主动切除或者干预这些结节,还是定期随访长期观察呢?

既往有许多研究回顾性分析了各种不同结节的形态学以及其余临床特征,建立了许多对结节的良恶性进行预测的算法和模型。然而,这些算法都各自有其不同的优点和缺点,而且未有研究这些结节的自然转归。因此来自日本的研究者Kiyoshi Murata教授联合了8家大型日本医疗中心研究了一批临床发现了肺部结节的患者其疾病的预后和转归,从而了解肺部结节的自然变化。

研究者从8家大型日本医疗中心收集了从2009年4月至2011年12月28日之间共845名发现了肺部结节的患者病例。经过对每名患者的肺部结节病灶详细评估和讨论后,排除了50名患者。最后共有795名患者包括了1238个肺部结节入组本次研究。每位患者均使用薄层CT检查及随访,每个CT层面厚度不超过1.25mm。

影像学上对于三种不同结节的定义如下:

1.     纯磨玻璃样结节(PGGN):在CT肺窗中可见均质的模糊影,而在纵膈窗中未发现任何实性成分;

2.     混合性结节(HGGN):在CT肺窗中可见不均质的模糊影,其中含有部分实性成分,而在纵膈窗中未发现任何实行成分;

3.     部分实性结节(Part-solidGGN):在CT肺窗以及纵膈窗均可见实性成分

入选标准为:患者在首次发现结节后,三个月后复查结节依然存在。结节的最长径不超过3cm。入选的部分实性结节除了符合最长径不超过3cm,同时其实性成分最长径不超过5mm。

除此以外,研究者对各个医疗中心的影像学资料、随访规划进行了统一的规范化,即影像学资料的平均CT值、随访按固定时间以及必须使用薄层CT扫描等。另外,本次研究分开了区域评估以及中心评估两步骤,确保研究统计结果的准确性以及尽量减少偏倚。

在评估GGN或其实性成分是否增大以及增大程度中,研究者使用了VDT(The volume double times)计算方法,具体计算方法如下:

VDT=(t X log2)/[log(Vt/V0)],

Vt为最后一次CT检查中GGN或者实性成分的体积;

V0是第一次CT检查中GGN或者实性成分的体积;

t为两次检查的间隔时间;

V=π/6 X ab2,其中a为GGN的最长径,b则为与最长径垂直的直径长度;

结果,本次研究的平均随访时间为4.3±2.5年。最后入选的肺部结节有1046个纯磨玻璃样结节,81个混合型结节以及102个部分实性结节。在1046个纯磨玻璃样结节中有13个(1.2%)结节发展成混合型结节而有56个(5.4%)发展成部分实性结节。在81个混合性结节中有16个(19.8%)发展成部分实性结节。因此最后随访的结果共有977个磨玻璃样结节,78个混合性结节以及174个部分实性结节。

在977个纯磨玻璃样结节中有35个结节手术切除了,病理提示9个为微浸润腺癌(MIA)、21个为原位腺癌(AIS)以及5个为非典型腺瘤样生长。在78个混合性结节中,有7个结节手术切除,病理提示5个MIA和2个AIS。在174个部分实性结节中,49个结节手术切除,病理提示12个为浸润性腺癌、26个MIA、10个AIS和一个腺瘤样生长。对于磨玻璃样结节,其发展至部分实性结节的时间间隔平均为3.8±2.0年,而对于混合性结节发展成部分实性结节的时间间隔平均为2.1±2.3年,两者有明显统计学差异(p=0.0004)。

另外,在三种不同结节的生长状态比较中,部分实性结节的生长速度最快,其次为混合性结节,而纯磨玻璃样结节生长速度最慢。在实性成分所占百分比的比较中,混合性结节的实性成分增多速度较磨玻璃样结节实性成分增多速度快。在实性成分生长方面,部分实性结节的实性成分生长速度最快,其次为混合性结节,而磨玻璃样结节最慢。

在每种不同结节中,研究者进行了结节以及实性成分生长的相关因素分析。对于三种不同结节来说,促进其生长的共同因素有两个:结节最长径>1cm和既往有肺肿瘤病史。而对于磨玻璃样结节,除了上述两个因素以外,男性、超过60岁以及吸烟都是促进结节生长的因素。在生存分析中,研究发现无论是哪种结节或者哪种生长方式,结节最长径>1cm都是预后不良的独立预测因子。

小编寄语:这是一篇非常细致详细的对肺部小结节的大样本前瞻性分析,研究中将肺部小结节按影像学表现分成了3个主要分类,并且分别研究和讨论了三种分类结节的生长模式、危险因素以及转归。从中我们可以发现,纯磨玻璃样结节的自然转归和预后最好,而且它发展成高危的结节的时间最长。

而部分实性结节的自然转归和预后不良,更倾向于是一种癌前病变。接受手术的结节除了一个为腺瘤样生长以外,均为不同程度的腺癌。而混合性结节的转归和预后则在两者之间。结节最长径>1cm以及既往有肿瘤病史的患者其结节转归和预后均不良。

然而,该研究仍有一些不足的地方。首先,由于本研究涉及了8个大型医疗中心,虽然研究者竭力拟对不同的资料和检查方式等进行统一规范,但由于每家医疗中心有许多客观资料无法改变,因此在规范方面未能完全统一。

当中包含了各医院的CT检查设备不同、CT选择的层面厚度以及分辨率不同、各医院的影像科医生的背景不同以及各医院临床医生对结节的处理方式不同(是否手术等)。其次,由于仅有少数结节进行了手术切除,因此未接受手术切除的结节的病理情况无法得知,因此则无法对不同结节种类的病理谱进行分析。

第三,本次研究报道了结节的病理,未对结节的分子诊断等进行详细报道,因此无法研究不同结节种类对应的分子谱。最后,研究未对含有多个结节或者不同肺叶结节的患者进行详细分析,多结节或者不同肺叶结节的患者可能转归及预后与单结节的患者存在差异。

小编认为,本研究确实为临床医生提供了不少有用的信息。临床医生在往后的临床工作中可着眼于结节,首先判断该结节属于哪一种,其次详细询问患者首次发现结节的时间以及比较不同时期结节的变化(大小、实性成分多少和实变情况等)。

再者,评估结节的大小以及患者个人临床资料(性别、年龄、病史等)。当患者为磨玻璃结节时,由于该结节预后良好,可结合患者治疗意愿给与适当的随访观察处理,但要随访期间若发现结节变化则需要密切留意,同时随访时间也不宜过长。

而碰到混合性结节时,则随访需要更加密切以及随访时间要更短一些。若遇到混合性结节,临床医生应结合患者情况给与必要的介入性治疗甚至手术切除,使患者获得更大的获益。期待以后更大型的对不同肺结节进行自然转归和随访的前瞻性研究,了解结节的病理和分子谱。

原文题目:Natural History of Pulmonary Subsolid Nodules: AProspective Multicenter Study

影像学表现为GGO的肺腺癌的基因特征:增大GGO与未增大GGO的差异

随着低剂量螺旋CT的广泛应用,GGO的检出率大大增加。在随访的过程中,有些GGO的直径出现了增大,而有些则无明显的变化。早先的研究证实GGO的直径、吸烟史以及肺癌史是GGO增长的危险因素。然而,目前对于GGO的基因特征是否与GGO的增长有相关性仍不明确。因此,来自日本近畿大学的Kobayashi试图明确两者关系,相关结果发表在Annals of Oncology上。

作者回顾性的搜集单中心自2012年至2014年行手术切除GGO的患者,且病灶的磨玻璃成分大于50%。此外,作者纳入的GGO基因特征包括EGFR、KRAS、ALK以及HER2。

最终,根据标准共纳入来自96名患者的104个GGO病灶,其中位年龄为63岁,约三分之二的患者为女性及非吸烟。术后的病理结果为:3例不典型腺瘤样增生(AAH)、19例原位癌(AIS)、27例微浸润腺癌(MIA)以及55例浸润性腺癌(IA)。基因检测的结果显示:约65%的GGO有EGFR突变,25%为突变四阴性的病变,其余KRAS、ALK及HER2分别为 4%、3%及4%。

此外,作者证实,癌前病变(AAH及AIS)与突变四阴性的GGO有明显相关性,浸润病变(MIA及IA)与EGFR突变高度相关。随后,在亚组分析中共纳入71例GGO,其中30例出现了GGO的增长,在相关分析后证实增长的GGO与EGFR突变有着显著的相关性,而未增长的多为突变四阴性的GGO。

小编寄语:除了早先证实的GGO增长的危险因素外,作者又证实了EGFR突变也是另一个GGO增长的危险因素。故作者认为可以通过GGO的基因特征来决定是否进行手术或者随访。然而,目前GGO病灶除了手术以外很难获得相关基因检测的样本。因此,将来随着ctDNA检测敏感度的进一步提高,通过检测GGO患者ctDNA的EGFR突变情况可作为医生制定其治疗方案的依据之一。

原文信息:Kobayashi Y, Mitsudomi T, Sakao Y, et al. Genetic features of pulmonary adenocarcinoma presenting with ground-glass nodules: the differences between nodules with and without growth. Ann Oncol. 2015;26(1):156-61.

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评论
2016年08月10日
何洋
天津市肿瘤医院 | 肿瘤内科
好文章,收藏了